3 § 2 g & takafulkeluarga DAFTAR PERTANYAAN UNTUK KLAIM MENINGGAL DUNIA Stalatiemarsice (dis leh keluarga/yang mengetanu’ konaisi aimarrum/ah sebelum meninggal) Bismillaahirrahmaanirrahiim Harap diisi dengan lengkap dan benar menggunakan huruf cetak dan ballpoint Yang bertandatangan dibawah ini ENOANG RIABL Nama lengkap Ge ea ‘Alamat (Dials lengkap) GRAHA Blok perSAdh Jl tatang Gamal RAYA , KOA) ton Telp Handphone OBI 7921 BID. ean: Hub, dengan Almarhumn/ah > [J wtivSuemi® — ] Anak. Tlowrgte = Menerangkan Dengan sebenarnya, Bahwa = Nama yang meninggal dunia: ELAN OK) PAW LAWSA Meninggal pada tanggal : 18} (O18) (2101212) Tovelvthn No. Polis & No peserta 1. Proses waktu pada saat meninggal dunia™ a. Di Rumah b. Di Rumah Sakit, Nama Rumah Sakit = Perjalanan, 6. Laintain Gebutban) on. ss TAPO® GAS PADA Qiitae | 2. Apoksh almarhum/ah meninggal cisebabkan karena kecelakaan"™* 2.Bila ya,apakah kecalakaan ini dilaporkan kepads pihak berwajib? Bile tidak, mengspa?- Eber wi Wo on tpi _g |b-Jelaskan secara lengkap bagaimana kecelakaan terjadi Kafioan wiengee slat & veo Daw Ber 3 Kemudian Jala dan marahrat. beer B | 3. Aktivitas yang dilakukan oleh slmarhum/ah sesaat sebelum la. Tirah Baring (Dalam perawatan) 3 | "Menino de Td fe. Bekera id Olsrag) fe. Altivitas Haran Laine oa {sebutkan) acai 1. Keluhan yang disampaikan oleh almarhun/ah sebelum rmeninggal nia os I. Apakah almarhan/ah meninggal disebabkan Karona sakit™= aye tok Bila ya, sakt apa dan sek kapan menderita zak? aon |6. Mohon dielaskan secara teperin’atas keadaan yang alam oleh almarhum/ah sebelum meninggal dunia (untuk mening! sak) cai DAFTAR FERTASTAAN reTenanoan | TOLAWARTU JELASKAN SECARA TEPER | < [Rowwententng dtm ttynagtmm | yea = |B [a neater om waknengione | peat = | J [Remsen skwakealnat] —ye/aam Soe | * [sete nro ee { = | _eseimemtonahatns ies t : “erga peaban A *heartyang Ba ers Halaman 1 a2moa. sronspan7 DAFTAR PERTANYAAN xeveeavcane | ToLe waxTu JELASKAN SECABA TERPERINCI ire bertang ya 7 Sat pevtteonbungimsamonahenureah| —_ya/ idck |B Ses afa/smlgergguan ales ya i : > sok pinggsnanverwlanarheratk a ae : 0: Alarcon peliak | e Fi Hips ye ek = 12 Diabees Maia atic gl) ase 13 Neri daclgangoun ung ting ya iol 7 4. Renbenghaka/pembenren helror ye iS 15 Nyassa handing eda 5 16 Nye pnagang.genaguan forge inl ya ids = 17 Tex Ranker gener) dak = Jeni Keluhan / peayakit Nama obat-obatan yang digunakan 1. Tradisional* ys Iida 2..Non Tradisional™ ya / tidak Dasar pengobatan dilakukan karena = = [Dalam 12 bulan terakhir apaksh almarhum/ah sedang merjalani / menggunakan obat-obatan Berdasarkan keterangan dokte,jenis Nama dokter Alarat KETERANGAN TAMBAWAN Notelp enyakit yang diderita alain 2 tahun terakhir,apakah almarhum/ah pernah berobat ke dokter / rumah sakit / Klinik ~ ‘Pusat pelayenan medislainnya™ ya / tidak Bila ya~ mohon sebutkan (nama, slamat & nomor telepon yang dapat dihubungi) Keterengan atau kondis khusus lainnya yang dapat saudara terangkan yang tidek terdapat pada pertanyaan diatas ‘Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti don menjewab per.anyaan-pertanyaan terebutdiatae dengan langkap dan benar Dengan ini Saya member kuasa kepada dokter, rumah sakt, klik, perusahaan asuansi, badan, lembage atau orang lan yang mempunya ‘atatarvsiwayat kesehatan peserta untuk mengungkapkan semua keterangan Kesehatan peserta kepada PT AsuransiTakaful Kolarga Sainan fore copy dari kunsa il sama dan berlak ssh seperti atinys bet ngearanjamaban Ards * ore yong ak ers Halaman 2 dai 2