RSUD TONGAS

Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836

TONGAS PROBOLINGGO

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Kamar Jenazah

Bulan : Unit : Supervisor :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI
Ya Tdk KETERANGAN
KEBERSIHAN
RUANGAN
DAN
PERALATAN
Lantai bersih tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa lawa
Tempat sampah tertutup
Wastafel cuci tangan ada
selalu bersih
Keranda selalu bersih,tidak
berdebu dan tidak berkarat
Mobil jenazah bersih
Mobil jenazah dibersihkan
setiap habis pakai
FASILITAS
Tersedia APD lengkap
( Sarung tangan, masker, tutup
kepala, goggles,
gawn/celemek/apron, sepatu
boot )
Alat cuci tangan lengkap
( Wastafel, sabun antiseptic,
tissue/hand towel dan hand
srucb )
Tersedia handrub di mobil
jenazah
Tersedia spilkit

Tempat sampah infeksius dan

non infeksius
Tersedia tempat linen kotor
Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indikator
Tidak : Tidak Tersedia/Tidak Ada/Tidak Sesuai Indikator
Evaluasi:

Dibuat oleh, Mengetahui,

IPCN KETUA TIM PPI

( NUR SUBEKTI, SKM. S.Kep. Ners) ( dr. CATUR PRANGGA W, SPA )