Pediatricas

ASMA INFANTIL
Eva Gembero Esarte; Mercedes Herranz Aguirre; Enrique Bernaola Iturbe Servicio Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y un motivo de consulta comn en los Servicios de Urgencias de Pediatra. Es una enfermedad crnica de las vas areas, caracterizada por la obstruccin inflamatoria bronquial reversible e hiperreactividad frente a determinados estmulos (el ms frecuente en los nios son las infecciones) que condiciona la aparicin de episodios recidivantes de tos, sibilancias y disnea. Sin embargo, no todo paciente con dificultad respiratoria aguda tiene asma, sino que debemos plantearnos el diagnstico diferencial con: -Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias en nios menores de 2 aos -Laringitis: tos, afona, estridor inspiratorio de inicio brusco -Neumona -Cuerpo extrao bronquial: inicio brusco e historia de atragantamiento previo -Otros: episodios de hiperventilacin (crisis ansiedad, cetoacidosis diabtica), traqueomalacia, fibrosis qustica, anillos vasculares etc CRISIS ASMATICA. Manejo en urgencias 1. Valoracin clnica: Escala de valoracin del esfuerzo ventilatorio ( Escala de Wood-Downes modificada por J. Ferres) Parmetro Sibilantes espiratorios Tiraje Movimientos inspiratorios Sensorio 0 no no normal normal 1 moderado moderado sibilantes abundantes depresin, agitacin 2 intenso intenso disminuidos obnubilacin

Leve: <4; Moderado: 4-6; Grave: >6 Adems de todo lo previo, es importante conocer: tratamiento realizado en domicilio para la crisis actual, nmero de crisis previas, tratamiento de base, necesidad de corticoides, ingreso en planta de hospitalizacin y/o UCIP y antecedentes personales y familiares relacionados con el asma 2. Pruebas complementarias 2.1 PEAK-FLOW: (til solo en casos muy concretos, en pacientes que utilizan estos dispositivos en el domicilio) o Leve: PEF> 80% del previsto o de su mejor valor personal o Moderada: PEF 50-80% o Grave: PEF< 50% 2.2 Determinacin de la oxigenacin y ventilacin 2.2.1 Oxigenacin: Pulsioximetra 2.2.2 Ventilacin: 2.2.2.1 Gasometra venosa o capilar (habitualmente no se hace arterial por dificultades tcnicas): Crisis moderada: PCO2 : > 50-55 mmHg Crisis severa: PCO2: > 60-65 mmHg 2.2.2.2 Determinacin de CO2 en aire espirado 2.3 Radiografa de trax : Indicaciones o Mala evolucin pese a tratamiento, para detectar posibles complicaciones ( neumona, atelectasia, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo etc) o Crisis grave
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Primer episodio de asma

3. Tratamiento 3.1 Frmacos: -Oxgeno: Mantener una buena oxigenacin es fundamental y mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora. El oxgeno debe administrarse humidificado con gafas nasales o con mascarilla (con reservorio si las necesidades de oxgeno son altas), para mantener saturacin > 94%. Frmaco Mecanismo de accin Efectos Va de secundarios administracin Broncodilatadores Dosis A demanda del paciente Nebulizado: (con O2 6l) solucin 5mg/ml; dosis 0,01-0,03 cc/kg/dosis (mn 0,3 cc, mx 1 cc). + SSF hasta 3cc total. MDI: 0,1 mg/ puff. No consenso en la dosis adecuada en urgencias. Mas aceptada n de puff: peso/3. Domicilio 2-4 puff c/ 4-6-8 horas Polvo seco Turbuhaler: 0,5 mg/inh; 1 inh c/ 4-6-8 h (a demanda) Nebulizado: solucin inhal. 250 mcg < 6 aos y 500 mcg >6 aos, c/20 min, hasta 3 dosis. Continuar c/ 2-4 h. Puede administrarse. en el mismo aerosol que 2 MDI: 0,02 mg/puff: 2-4 puff c/ 4-6-8 horas

Beta2agonistas accin corta Salbutamol (Ventoln, Ventilastin) Relajacin msculo liso mximo efecto: 30 minutos, vida media: 2 - 4 horas Taquicardia, temblor muscular, cefalea, hipopotasemia, hiperglucemia, aumento del cido lctico Inhalada (via de eleccin) Nebulizador Dispositivo espaciador (Ambas similar efectividad)

Terbutalina (Terbasmn) Anticolinergi -co: Bromuro de ipratropio (Atrovent) Broncodilatacin y disminucin secrecin de moco Sinrgico con ag. -2 de accin corta Sequedad de boca, disminucin de secreciones bronquiales

Polvo seco: Turbuhaler Inhalada Nebulizador Dispositivo espaciador

Corticoides Prednisona, Prednisolona, Metilpredniso -lona Antinflamatorios ,aceleran la mejora y disminuyen recadas. Inicio accin: 2 horas (adm. precoz) Oral EV (igual eficacia) no indicada la va IM. Dosis ataque 1-2 mg /kg (mx 60 mg). Inicio de accin 2 h tras su administracin. Continuar 1-2 mg/kg/da en 1 a 3 dosis, 3-10 das. No es necesaria disminucin progresiva en pauta corta (<8 das)

3.2 Otros tratamientos

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-Adrenalina: 1 mg/ml ( 1:1000), 0,01 ml/kg/dosis subcutnea ( max. 0,3 cc/dosis) en crisis asmticas graves en las que no se disponga de otra mediacin u otra va de administracin -Teofilina: efecto broncodilatador, pero no aade beneficio al tratamiento combinado con los agonistas -2 de accin corta y corticoides. Se utiliza en crisis severas de asma y apneas del recin nacido. Dosis: 20 mg/kg/da iv en 4 dosis. Requiere control de niveles para evitar efectos secundarios y toxicidad - Corticoides inhalados: Budesonida, Fluticasona, Beclometasona No existen evidencias del beneficio de su uso en la crisis aguda. No suspender tratamiento durante la crisis aguda si lo utiliza como tratamiento de mantenimiento. -Agonistas 2 de accin prolongada: Salmeterol, Formoterol En las crisis agudas deben suspenderse y sustituirse por agonistas -2 de accin corta. Algunos estudios proponen aumentar la dosis de estos frmacos como tratamiento de las crisis agudas, pero actualmente no es una pauta recomendada. 4. Criterios de Hospitalizacin Se debe considerar el ingreso en nios que: o Persistan los signos y sntomas de dificultad respiratoria tras el tratamiento o Sat O2 <91% a la llegada a urgencias < 92%, tras el tratamiento inicial ( 3 dosis de salbutamol + bromuro de ipratropio) o Crisis que precisa corticoides iv por intolerancia oral o Presencia de complicaciones: neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, neumona etc o Enfermedad de base grave ( cardiopata, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, enfermedad neuromuscular etc) o Difcil acceso de la familia al centro sanitario, o Mal cumplimiento teraputico en el domicilio o Visita a urgencias en las 24 horas previas o Crisis asmticas graves previas 5. Manejo de Crisis asmtica segn su gravedad 5.1. Crisis asmtica leve (Escala de Ferres < 4 y Sat O2 > 94%) y moderada (Escala de Ferres 4-6 y Sat O2 92- 94%) -2-Adrenrgico ( Salbutamol Terbutalina) cada 20 minutos hasta 3 dosis y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94% Si buena respuesta: ALTA con -2 agonistas inhalados cada 4-6 horas y valorar ciclo corto (3-5 das) de corticoides 1-2 mg/kg/da C/ 8-12 horas Si respuesta incompleta: Iniciar corticoterapia va oral 2 mg/kg tras 2 aerosol de -2-adrenrgico y bromuro de ipratropio con 3 aerosol. a) Si buena respuesta: ALTA con -2 agonistas inhalados cada 4-6 horas y valorar ciclo corto (3-5 das) de corticoides 1-2 mg/kg/da C/ 8-12 horas b) Si respuesta incompleta: INGRESO EN PLANTA con aerosoles de Salbutamol c/2-4 h , corticoides vo/iv a 1-2 mg/kg/da, bromuro de ipratropio c/6-8 h aerosol, las primeras 24 horas de ingreso y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94%. Adems se realizar gasometra y se mantendr va venosa perifrica con fluidoterapia ( necesidades basales)

5.2. Crisis asmtica severa (Escala de Ferres > 6, Cianosis. Alteracin conciencia) -2-Adrenrgico, bromuro de ipratropio, corticoides vo/iv y oxigenoterapia Radiografa de trax Si buena respuesta: INGRESO EN PLANTA con aerosoles de Salbutamol c/2-4 h , corticoides vo/iv a 1-2 mg/kg/da, bromuro de ipratropio c/6-8 h aerosol ( las primeras 24 horas de ingreso) y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94%. Adems se realizar gasometra y se mantendr va venosa perifrica con fluidoterapia ( necesidades basales)

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Si mala respuesta empeoramiento: INGRESO UCIP y manejo como estatus asmtico

ESTATUS ASMATICO ( CRISIS ASMATICA GRAVE) El estatus asmtico asma aguda severa intratable, puede definirse como un episodio de obstruccin aguda y grave de las vas areas inferiores, que no responde adecuadamente al tratamiento convencional optimizado ( oxigenoterapia, agonistas -2 inhalados y corticoides sistmicos) y que puede llegar a comprometer la vida del paciente Factores de riesgo del asma grave: -crisis frecuentes repetidas ( 3 ms visitas a urgencias en el ltimo mes) -asma grave con hospitalizacin ( 2 ms ingresos en ao anterior, ingreso en UCIP y/o ventilacin asistida) -excesivo tratamiento diario y/o mala respuesta al tratamiento en crisis previas -pacientes que no reconocen la gravedad de sus sntomas -pacientes que no cumplen el tratamiento Manejo del estatus asmtico

* Anales Pediatra 2003; Vol 58; 1-13

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ASMA CRONICO Clasificacin clnica y tratamiento del asma segn el nivel de gravedad ASMA EPISODICA OCASIONAL Episodios de pocas horas das de evolucin, menos de una de cada 10-12 semanas. Mximo 4-5 crisis al ao. Asintomtico en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio Exploracin funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad del FEM < 20% Tratamiento: Tratamiento de control: No precisa Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda

ASMA EPISODICA FRECUENTE Episodios, menos de una vez cada 5-6 semanas ( mximo 6-8 crisis/ao). Sibilancias a esfuerzos intensos. Intercrisis asintomticas Exploracin funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad del FEM < 20% Tratamiento: Tratamiento de control: 1 Eleccin: Glucocorticoides inhalados a la dosis de 100 a 200 g / 24 horas .Alternativas: Antileucotrienos , Cromonas Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda

ASMA PERSISTENTE MODERADA Episodios, ms de una vez cada 4-6 semanas. Sntomas leves en las intercrisis. Sibilancias a esfuerzos moderados. Sntomas nocturnos, menos de 2 veces por semana. Necesidades de agonistas -2, menos de 3 veces por semana Exploracin funcional respiratoria: FEM FEV1 > 70% del valor predicho. Variabilidad del FEM entre el 20-30% Tratamiento: Tratamiento de control: Glucocorticoides inhalados a las dosis de 100-200 g / 24 horas + Agonistas -2 de accin larga Si el control an no es el adecuado, aumentar la dosis de corticoides a 200-400 g / 24 horas Alternativas: corticoides 400 g / 24 horas corticoides a 100-200 g / 24 horas+ antileucotrienos Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda

ASMA PERSISTENTE GRAVE Episodios frecuentes. Sntomas en las intercrisis. Requerimientos de agonistas -2, ms de 3 veces por semana. Sntomas nocturnos, mas de 2 veces por semana. Sibilancias a esfuerzos mnimos Exploracin funcional respiratoria en las intercrisis: FEM FEV1 < 70% del valor predicho. Variabilidad del FEM > 30% Tratamiento:
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Tratamiento de control. Glucocorticoides inhalados a las dosis de 400-800 g / 24 horas + Agonistas -2 de accin larga Si no se consigue el control considerar aadir: Antileucotrienos Teofilinas de accin retardada Si la respuesta no es suficiente puede ser necesario utilizar corticoides orales Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda ( .)Dosis de Budesonida ANEXO 1. Dosis equipotenciales estimadas para los corticoides inhalados Dosis bajas 200-500 g 200-400 g 100-250 g 500-1000 g 400-1000 g 100-200 g Dosis medias 500-1000 g 400-800 g 250-500 g 1000-2000 g 1000-2000 g 200-400 g Dosis altas > 1000 g > 800 g > 500 g > 2000 g > 2000 g > 400 g

Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triamcinolona Ciclesonida

GEMA 2003

ANEXO 2. Sistemas de inhalacin segn edad < 3-4 aos MDI* + cmara + mascarilla Nebulizador 3-7 aos MDI*+ cmara MDI* + cmara + mascarilla Nebulizador >7 aos Inhalador polvo seco MDI*+ cmara Nebulizador

Eleccin Alternativa

MDI: inhalador presurizado BIBLIOGRAFIA: 1. Protocolo de tratamiento del Asma Infantil. Sociedad Espaola de Neumologa peditrica. Anales Espaoles de Pediatra 1995. Vol 43 2. Werner HA. Status Asthmaticus in Children. A Review. Chest 2001 3. Martin-Torres, F; Fernndez Sanmartn, M; Saavedra Chaves, E; Ganero Asencio, M; Martinn Snchez, J.M. Agudizacin grave del asma. Anales Espaoles de Pediatra. 2003; Vol 58; 1-13 4. Benito, FJ; Mintegui, S. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. Urgencias de Pediatra Hospital de Cruces. 3 Edicin. Ergon 2002. Benito, FJ; Snchez, J; Mintegui, S. Crisis asmtica. Captulo 10.5.. Pag 160-170 5. Ruiz Domnguez, J.A y Cols. Manual de diagnstico y terapetica en pediatra. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. Edicin Publimed 2003. 4 Edicin. Reyes Domnguez, S.B; Alarcn, A; Barrio, M; Gonzlez-Ojeda, V. Dificultad respiratoria baja: bronquiolitis y asma. Enfermedad pulmonar crnica. Captulo 96. Pag: 563-577 6. Gua Espaola para el Manejo del Asma ( GEMA): http:// gemasma.com 7. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica: http:// neumoped.org 8. Global Initiative for Asthma: http:// ginasthma. com

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