FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRAKURIKULER

SMA NEGERI 1 ANJIR MUARA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama lengkap
2 Tempat dan tanggal lahir
3. Kelas
4. No HP
5. Alamat lengkap
6. Golongan darah
7. Bakat dan hobby

PILIHAN EKSTRAKURIKULER (Maksimal 2 pilihan ekskul) :

o Puisi o Habsyi
o Monolog o Komputer
o Desain Poster o Gitar
o Voly o PMR
o Futsal o Drumband
o Desain Poster o Tari

Alasan mengikuti ekstrakurikuler

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Menyetujui, Anjir Muara, Januari 2022

Orangtua/ Wali Calon Anggota Ekskul

……………………….. …………………………………….