[KEMENTERIAN KEUANGAN REP UBLIKINDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN ISIAH DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK DAN BERIKAN TANDAX"PADA KOLOM JAWARANYANG SESUAL WANIBPAJAK S NOKITAS/KrTAP (C.IDENTITAS KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIBPAJAK (DISI OLEH KUASA WAJB PAJAK / KUASA KHUSUS WAIIB PAJAK) NWP : NAMA ‘TEMPATLAHIR 2 WARGA NEGARA INDONESIA TTANGGALLAHIR, Jasin D. TELEPONDANALAMAT EMAIL, (00 TELEPON DAN EMAIL SERAGA! SARA KOSUNIKAS! DALAM RANGKA PELARSANAAN AK DAN KEWAAN PERPAVKAN MELAL LAVANAN PAK ONE) ‘TELEPON SELULER 2 OBS CY28b4Y38. ALAMAT EMAIL. 2 gemangatmaya @gmail: com E PERNYATAAN Dengan ini, saya mengajulkan permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomor telepon yang digunakan sebagal sarana komunikast dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban melalui Layanan Palak Online. Berkenaan dengan permohonan di alas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1 telah mengisi data di tas dengan benar dan lengkap: 2 slap untuk melakukan transaks elektronik dengan Direltur Jenderal Pajakterkat pelaksanaan hak dan kewajiban perpajakan; 3. menjamin nomor tlepon dan alamat suratelektronik yang didaftarkan tetap ati; 4 akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertifkat Elektronik, PIN, token, username dan password dan bertanggung}awab penuh akan segala kerugian dan/atau konsekuens! hulam apabila melanggar kerahasiaan tersebut; dan 5 menyadari sepenuhinya akan hak kewa)iban, dan segala akibat penyampaian SPT Elektronik melalui saluran tertentu yang ‘tetapkan oleh Direktur Jenderal Pajak, termasuk sanks-sanksi sesual dengan ketentuan peraturan perundang-uadangan perpajakan yang berlala, _Demikian surat permohonan in Saya buat dengan sebenarnya. ‘Kolom ini diisi pewmgas Peavat arts zangzal 34 Februari 2092. ‘Tela ditelit Petugas Pemohen syaratlenghap AD [retenaran nc cae Nama Peta Nama rmcion Grwviny adi Abana NIP Jabatan