ASUHAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA PARIPURNA

Di RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang

Di Susun Oleh :
Putri Anggun Diva Vara Dewi (1440120041)
Putri Nurul Atiqoh (1440120042)
Riskiatul Munawaroh (1440120049)
Sofiatul Jannah (1440120059)
Siti Naza Dewi (1440120057)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

DIII KEPERAWATAN
KRIKILAN –GLENMORE –BANYUWANGI
2022
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Di RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang

Tanggal MRS : 26 Februari 2022

Tanggal Dirawat di Ruangan : 01 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2022
Ruang Rawat : Ruang Garuda

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.K
Umur : 48 Tahun
Alamat : Pasuran
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kel. : Laki-laki
No CM : 143789

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan dirumah diikat, kemudian pasien marah dan pak lurah membawa
pasien ke RSJ.
b. Data Sekunder
Pasien menjawab pertanyaan dengan sesuai, kontak mata kurang, sering menunduk.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan apapun yang dirasakan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien MRS kurang lebih 2 minggu yang lalu, pasien selama dirumah mengalami
perubahan perilaku sejak 2 minggu sebelum MRS. Keluarga tidak mengetahui penyebab
perubahan perilaku, pasien marah, teriak, bicara kotor terus menerus, tidak berhenti
memukul dan merusak barang, membawa arit diarahkan ke orang, tertawa, menangis,
keluyuran bahkan telanjang dan berinteraksi dengan orang lain.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami peniayaan atau tindakan kekerasan
maupun kriminal di masalalu
Diagnosa Keperawatan :
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak pernah melalukan upaya percobaan bunuh diri.
DiagnosaKeperawatan :
SDKI :
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kegagalan atau masalalu yang tidak
menyenangkan.
Diagnosa Keperawatan :
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Pasien mengatakan pernah terjatuh digunung arjuno saat mendaki, pasien
tergelincir dan menyebabkan kaki terkena batu tajam hingga robek.
 Diagnosa Keperawatan :
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan sejenis (NAPZA)
Diagnosa Keperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Ketika ditanya upaya yang telah dilakukan terkait kondisinya pasien hanya diam.
Diagnosa Keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Tidak ada
Gejala:
Tidak ada
Riwayat pengobatan:
Tidak ada
Diagnosa Keperawatan:

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

48

Ket :
: Laki Laki
 : Perempuan
: Meninggal

: Pasien

------ : Serumah

Jelaskan:
Pasien mengatakan dirinya adalah anak pertama dari 2 bersaudara, mempunyai adik
perempuan. Pasien dengan keluarganya dulu tinggal satu rumah, setelah pasien
menikah, pasien tinggal dengan istri dan mempunyai anak perempuan. Pasien
mengatakan bapak dan ibu pasien sudah meninggal, begitupun dengan orang tua istri
pasien.
Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Pasien mempersepsikan bentuk tubuhnya dengan baik dan tidak ada bagian tubuh
yang tidak disukai.
b. Identitas:
Pasien mengakui dirinya laki-laki, kemudian menyukai namanya, menyukai
pekerjaannya dan mengakui bahwa dirinya sebagai kepala keluarga dirumah.
c. Peran:
Pasien sebagai kepala keluarg, sebagai suami dan menjadi tulang pungggung
keluarga dengan bekerja sebagai petani.

d. Ideal diri:
Pasien sangat mengharapkan untuk segera sembuh dan kembali ke rumah
e. Harga diri:
Pasien menilai dirinya baik saat berhubungan dengan orang lain tetapi sedikit malu
karena hambatan komunikasi
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan sangat dekat dengan istri, karena saat dirumah pasien dirawat
dan disayangi dengan baik oleh istri.
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan dilingkungan karena mengatakan
hanya melalukan kegiatan ngarit untuk kambingnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengalami hambatan berkomunikasi dengan orang lain setelah agak lama
berbicara dan pembicaraannya berulang-ulang.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial : Menarik Diri
4. Spiritual
a. Nilaidan keyakinan
Pasien beragama islam, melalukan ibadah sholat dan yakin bahwa tuhan
membalas setiap perbuatan orang-orang menjahati dirinya.
b. Kegiatan ibadah
Sholat
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Baik, penampilan pasien bersih
2. Kesadaran (Kuantitas)
Compos mentis
GCS: E: 4 V: 5 M: 6
3. Tanda vital:
TD : 100/67 mm/Hg
N : 78x/menit
S : 36,1CO
P : 19x/menit
4. Ukur:
BB :48 Kg
TB : 157 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini.
DiagnosaKeperawatan :
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
 Pasien mengenakan pakaian dari RSJ, pasien tampak bersih, rambut rapid an kulit
bersih.
DiagnosaKeperawatan:
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Pasien menjawab pertanyaan seperlunya, dengan kata yang masih dipahami, suara
agak pelan, kadang bicaranya kurang terarah dan di ulang-ulang.
DiagnosaKeperawatan:
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tidak ada keterlambatan aktivitas motoric maupun psikomotorik seperti
hipokinesia, hipoaktifitas, katalepsi, sub stupor katatonik maupun fleksibilitas, serea
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
DiagnosaKeperawatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Pasien mengatakan merasa takut selama berada diruangan karena teman-teman atau
pasien yang lain banyak bicara dan kadang memukul temannya.
 b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Raut wajah pasien sesuai seperti saat diberi pertanyaan yang menyenangkan pasien
tersenyum.
DiagnosaKeperawatan:
5. InteraksiSelamaWawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Saat proses wawancara pasien lebih banyak menunduk dan tidak melakukan kontak
mata.
DiagnosaKeperawatan:
6. PersepsiSensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan maupun melihat banyangan yang
orang lain tidak bisa dengar atau lihat.
DiagnosaKeperawatan
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
 Koheren  Inkoheren

 Sirkumtansial  Asosiasilonggar

 tangensial  Flight of Idea

 Blocking  Perseverasi

 Logorhoe  Neologisme

 Clang Association  Main kata kata

  Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Saat diwawancara pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan sesuai dengan
yang ditanyakan.
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..

 Ekstasi  Waham:

 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolas isosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrolpikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
Pasien menolak atau menutup dirinya saat ditanya tentang penyebab kenapa bisa
dibawa ke RSJ.
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Pikiran pasien masih terarah seperti mengetahui dirinya sebagai laki-laki dan kepala
keluarga.
DiagnosaKeperawatan:
8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Waktu : pasien tidak bisa menyebutkan pukul berapa?
Orang : Baik, saat di tanya saya siapa pasien menjawab “perawat”
Tempat : Kurang baik, saat di tanya sekarang berada dimana pasien hanya
menjawab dirinya ditempat kesehatan
  Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Kesadaran pasien compos mentis, tidak menurun. Orientasi pasien terhadap waktu dan
tempat kurang baik.
DiagnosaKeperawatan:-

9. Memori
 Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
 Gangguandayaingatjangkamenengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguandayaingatpendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
Kurang baik, saat ditanya kejadian 3 bulan yang lalu pasien menjawab “lupa”
DiagnosaKeperawatan:
10. Tingkat KonsentrasidanBerhitung
a. Konsentrasi
 Mudahberalih
 Tidakmampuberkonsentrasi
Jelaskan:
Konsentrasi pasien kurang baik, dibuktikan saat dirinya ditanya mengapa dibawa
kesini pasien menjawab “saya mau waras”, jawaban tersebut terus diulang-ulang
b. Berhitung
Jelaskan:
Pasien tidak mampu berhitung karena mengatakan dirinya tidak pernah sekolah
DiagnosaKeperawatan:
11. KemampuanPenilaian
 Gangguanringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa tidak bisa mengambil keputusan dengan baik
 DiagnosaKeperawatan:
12. DayaTilikDiri
 Mengingkaripenyakit yang diderita
 Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:
Pasien selalu mengatakan “saya mau waras”
DiagnosaKeperawatan:

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuanklienmemenuhikebutuhan
 Perawatankesehatan,

 transportasi,
 tempattinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien dibantu oleh keluarga untuk memenuhi kebutuhan pulang
2. KegiatanHidupSeharihari
a. Perawatandiri
1) Mandi
Jelaskan :
Pasien mengenakan pakaian dari RSJ, pasien tampak bersih, rambut rapi,
dan mengatakan mandi 3x sehari
2) Berpakaian, berhiasdanberdandan
Jelaskan :
Pasien berpakaian dengan rapi tanpa terbalik, menyisir dan memotong
kuku tanpa bantuan orang lain
3) Makan
Jelaskan :
Pasien makan dengan teratur 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi makan
RSJ dengan menggunakan sendok
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Pasien BAK 4-5x sehari tanpa bantuan orang lain
DiagnosaKeperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Pasien menghabiskan 1 porsi dalam porsi RSJ. 3x sehari dan 1x sehari untuk
kudapan atau makanan ringannya
Bagaimana nafsu makannya
 Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penurunan nafsu makan
Bagaimana berat badannya.
BB pasien dalam seminggu terakhir tetap 48kg
Diagnosa Keperawatan:
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 15.00 s/d 17.00
Tidur malam, lama : 18.00 s/d 04.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : minum obat, mandi
Jelaskan
Pasien tidak mengalami gangguan tidur, sebelum tidur pasien minum obat
dan setelah bangun pasien mandi
2) Gangguantidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami gangguan tidur
DiagnosaKeperawatan:

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

Pasien dibantu keluarga dalam mengatasi kebutuhan hidupnya

 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Pasien tidak membuat keputusan berdasarkan keinginannya, tetapi akan dibantu
oleh keluarganya
 Mengaturpenggunaanobatdanmelakukanpemeriksaankesehatannyasendiri
Pasien dibantu keluarganya dalam mengkonsumsi obatnya dan memeriksakan
kesehatannya
DiagnosaKeperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
System penudukung pasien selama di RSJ yaitu terapis atau tim kesehatan dan
keluarganya setelah pasien KRS
DiagnosaKeperawatan:
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :
Pasien takut / menarik diri tentang masalah yang dialami sehingga bisa di bawa ke RSJ
DiagnosaKeperawatan: koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien memiliki masalah dukungan kelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien sulit berhubungan dengan lingkungannya karena memiliki hambatan
komunikasi
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak bersekolah
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pekerjaannya karena hanya
seorang petani
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan ekonominya tercukupi, karena bekerja sebagai petani
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan jika dirinya sakit biasa maka hanya dibiarkan
 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan selalu ingin pulang karena menganggap dirinya sehat dan tidak
gila
DiagnosaKeperawatan: Harga Diri Rendah
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang
kurangtentangsuatuhal?
Bagaimanapengetahuanklien/keluargasaatinitentangpenyakit/gangguanjiwa,
perawatandanpenatalaksanaanyafaktor yang memperberatmasalah (presipitasi), obat-
obatanataulainnya.Apakahperludiberikantambahanpengetahuan yang
berkaitandenganspesifiknyamasalahtsb.
 Penyakit/gangguanjiwa  Penatalaksanaan
 Sistempendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktorpresipitasi
Jelaskan :
-
DiagnosaKeperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Multi Axis
Axis I : Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan (F.20.1)
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

2. Terapi Medis
I. Lodomer inj. 5mg/ml (HALOPERIDOL) / Intra muscular
II. Diazepam 5mg/ml (INDO FARMA)/ intra muscular
III. Risperidone 2mg DEXA / Oral
IV. Ativan 2mg (LORAZEPAM) / Oral
V. Curcuma 200mg Tab / Oral

XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
 Pasien memiliki masalah dukungan kelompok
dan mengatakan malu untuk komunikasi
dengan oeang lain HDR

DO:
Kontak mata kurang, menunduk, bicaranya
kadang berulang-ulang

2. DS:
Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan
dilingkungan sekitarnya
DO: Isolasi Sosial : Menarik Diri
Pasien lebih sering menuduk, kontak mata
kurang, menjawab pertanyaan seperlunya

3. DS:
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering
gelisah
DO: Risiko Tinggi HD
Pasien gelisah saat ditanya masa lalu
langsung diam, ekspresi wajah kurang berseri

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. HDR
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Risti HD
4. dst

XV. POHON MASALAH

Resiko tinggi halusinasi (efek)

Isolasi sosial : menarik diri (cor problem)

Harga Diri Rendah (causa)

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial : Menarik Diri
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Lawang, ……………………….
Perawat yang mengkaji

____________________
NIM/NIRM................................

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. K Ruang :
No CM : 143789 Unit :
No TindakanKeperawatan Evaluasi
- Menyapa pasien dengan ramah, baik secara S : pasien menyebutkan nama,
verbal maupun non verbal alamat dan identitas yang lainnya
- perkenalan perawat dengan klien O : pasien berbicara dengan jelas,
- menjelaskan tujuan pertemuan kontak mata kurang, sering
menunduk
A : SP1 tidak terlaksana
P : Pertahankan/ulangi SP1
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No CM :
DX Medis :
Ruangan :

DX Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Isolasi Soaial : TUM : Px dapat Px dapat membina 1. Menyapa px dengan
Menarik Diri berinteraksi dengan hubungan saling ramah, baik secara
orang lain percaya verbal maupun
TUK 1 : Px dapat nonverbal
membina hubungan 2. Perkenalkan perawat
saling percaya dengan px
3. Menjelaskan tujuan
pertemuan
4. Memberi perhatian
pada klien dan
memperhatikan
kebutuhan klien

TUK 2 : Klien mampu Setelah interaksi 1. Orang yang tinggal

kenyebutkan penyebab dengan perawat, serumah/sekamar
menarik diri klien dapat dengan klien
menyebutkan 2. Orang yang paling
minimal satu dekat dengan px
penyebab menarik 3. Apa yang membuat
diri yang berasal dari px dekat dengan
1. diri sendiri orang terdekat
2. orang lain 4. Orang yang tidak
3. lingkungan dekat dengan px
5. Penyebab px tidak
dekat dengan orang
tersebut
6. Upaya yang
dilakukan untuk
dekat dengan orang
lain.