FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH

NO. PENDAFTARAN : TGL DAFTAR ;

TGL HARI NIKAH :
TEMPAT :
CATIN LAKI-LAKI : CATIN PEREMPUAN :

NAMA SUTARMAN NAMA MURNI

TGL LAHIR KARANGANYAR, 19 MARET 1980 TGL LAHIR SRAGEN, 25 MEI 1993
NIK 3313151902790001 NIK 3314046505930060
AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
WNI/WNA INDONESIA WNI/WNA INDONESIA
PENDIDIKAN SMA PENDIDIKAN SMP
PEKERJAAN SWASTA PEKERJAAN SWASTA
ALAMAT BANCAK RT. 2 GEBYOG, MOJOGEDANG ALAMAT SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG
STATUS JEJAKA STATUS PERAWAN

AYAH CATIN LAKI-LAKI : AYAH CATIN PEREMPUAN :

NAMA KARTO SEMITO NAMA WIYONO KASIMIN

TGL LAHIR KARANGANYAR, 31 DESEMBER 1945 TGL LAHIR SRAGEN, 31 DESEMBER 1949
NIK 3313153112450001 NIK 3314043112490117
AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
WNI/WNA INDONESIA WNI/WNA INDONESIA
PEKERJAAN TANI PEKERJAAN PETANI
ALAMAT BANCAK RT. 2 GEBYOG MOJOGEDANG ALAMAT SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG

IBU CATIN LAKI-LAKI : IBU CATIN PEREMPUAN :

NAMA JINEM NAMA SUMI

TGL LAHIR KARANGANYAR, 01 JULI 1948 TGL LAHIR SRAGEN, 31 DESEMBER 1950
NIK 331315107480001 NIK 3314047112500001
AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
WNI/WNA INDONESIA WNI/WNA INDONESIA
PEKERJAAN TANI PEKERJAAN TANI
ALAMAT BANCAK RT. 2 GEBYOG MOJOGEDANG ALAMAT SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG

MAHAR MOTOR YAMAHA N MAX WALI NIKAH

HUBUNGAN AYAH
NAMA WIYONO KASIMIN
BIN BEJO S
TGL LAHIR SRAGEN, 31 DESEMBER 1949
NIK 3314043112490117
AGAMA ISLAM
WNI/WNA INDONESIA
PEKERJAAN PETANI
ALAMAT SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG

SAKSI 1 SAKSI 1
NAMA NAMA
TGL LAHIR TGL LAHIR
NIK NIK
AGAMA ISLAM AGAMA ISLAM
WNI/WNA INDONESIA WNI/WNA INDONESIA
PEKERJAAN PEKERJAAN
ALAMAT ALAMAT
WUNG

WUNG

WUNG

WUNG
 Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
MODEL N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEDAWUNG

KECAMATAN : KEDAWUNG
KABUPATEN/KOTA : SRAGEN

PENGANTAR NIKAH
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : MURNI
2 Nomor Induk Kependudukan /NI : 3314046505930060
3 Jenis kelamin : PEREMPUAN
4 Tempat dan Tanggal lahir : SRAGEN, 25 MEI 1993
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
6 Agama : ISLAM
7 Pekerjaan : SWASTA
8 Alamat : SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG
9 Status Perkawinan : PERAWAN
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :
atau beristri ke
b. Perempuan : Perawan, Janda :

adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama : WIYONO KASIMIN
Nomor Induk Kependudukan /NI : 3314043112490117
Tempat dan Tanggal lahir : SRAGEN, 31 DESEMBER 1949
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG

dengan seorang wanita :

Nama : SUMI
Nomor Induk Kependudukan /NI : 3314047112500001
Tempat dan Tanggal lahir : SRAGEN, 31 DESEMBER 1950
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI
Alamat : SUKORAME RT. 18 KEDAWUNG, KEDAWUNG

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kedawung,
Kepala Desa Kedawung

MAMBANG
dipergunakan