Pengadaan
Barang
- Pengadaan Langsung -
DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Langsung
Nomor : 020/Umum/IV/2022
untuk
DAFTAR ISI
D O K U M E N P E M I L I H A N ........................................................- 2 -
BAB I. UMUM...................................................................................................- 4 -
BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG.....................................- 5 -
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).......................................- 5 -
A. UMUM...........................................................................................................- 5 -
1. LINGKUP PEKERJAAN.....................................................................................................- 5 -
2. SUMBER DANA...............................................................................................................- 5 -
3. PELANGGARAN TERHADAP ATURAN PENGADAAN........................................................- 5 -
4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN..................................................................- 6 -
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI..............................................................- 6 -
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA..............................- 6 -
6. PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS PESERTA..............................................................- 7 -
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG.................................................- 7 -
7 ISI DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG.........................................................................- 7 -
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN...............................................- 8 -
8 DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI...................................................................- 8 -
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN........................................- 9 -
9 PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN........................................................................- 9 -
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI.......................................................................................................- 9 -
10 PEMBUKAAN PENAWARAN.............................................................................................- 9 -
11 EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN.......................................................................- 9 -
12 PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG....................................- 10 -
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN KONTRAK....- 10 -
13 PENERBITAN SPPBJ.....................................................................................................- 10 -
14 PENANDATANGAN-AN KONTRAK.................................................................................- 11 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP).........................................- 12 -
1. LINGKUP PEKERJAAN............................................................................................- 12 -
2. SUMBER DANA........................................................................................................- 12 -
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA......- 12 -
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI..................................................- 12 -
BAB V. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU
GAMBAR.........................................................................................................- 13 -
BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN...................................- 14 -
A. FORMULIR SURAT PENAWARAN........................................................................- 14 -
B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS.......................................................................- 15 -
C. FORMULIR PENAWARAN HARGA.......................................................................- 15 -
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS.................................................................- 16 -
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.........................................- 17 -
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA....-
17 -
BAB IX. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)..................- 22 -
BAB X. BENTUK DOKUMEN LAIN..........................................................- 24 -
G. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA..........................- 24 -
H. BENTUK SURAT PERINTAH PENGIRIMAN........................................................- 24 -
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan Langsung ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan
turunannya.
Pejabat Pembuat : Pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil
Komitmen keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
(PPK) mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran
belanja daerah.
Pelaku Usaha : yang selanjutnya disebut pelaku usaha Papua adalah calon
Orang Asli penyedia yang merupakan/dimiliki orang asli Papua dan
Papua berdomisili/berkedudukan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat
SPK : Surat Perintah Kerja.
A. UMUM
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
3. Pelanggaran Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Terhadap untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Aturan sebagai berikut:
Pengadaan a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
Dokumen Pengadaan Langsung ini.
4. Larangan 4.1 Semua pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara
Kepentingan langsung maupun tidak langsung yang berakibat persaingan
usaha tidak sehat.
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan kualifikasi
Kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/ a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Peserta LDP;
c. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP);
d. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan
hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak;
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau
sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3) Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai
tetap (apabila dikuasakan); dan
4) Kartu Tanda Penduduk.
g. Menyetujui Pakta Integritas yang berisi:
1) Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
2) Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika
mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau
nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3
8
10 Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
Negosiasi a. Evaluasi administrasi dan kualifikasi;
Penawaran b. Evaluasi teknis; dan
c. Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha/NIB : KBLI G4642 - Perdagangan Besar Alat
KUALIFIKASI Tulis Dan Hasil Pencetakan Dan Penerbitan)
ADMINISTRASI/
LEGALITAS
PESERTA
[Kop Surat]
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/PD]
di
______________________________
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,
[PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan]
..........................
Nama Lengkap
Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam
spesifikasi.
Jabatan : __________
Dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/PD]
dengan ini menyatakan bahwa:
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status : Pusat Cabang
D. Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
Nomor Kartu Alamat
Tanda Penduduk
(KTP)/
No. Nama Persentase
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
__________
Kapasitas
Jenis
atau Tahun Lokasi Bukti Status
Fasilitas/Peralat Merk Kondisi
No. Jumlah output pembuata Sekaran Kepemilika
an/ dan tipe (%)
pada saat n g n
Perlengkapan
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penye
Nama Berdasarkan
Pekerjaan dia
No Paket kelompo Ringkasa Loka dalam
. Pekerjaa k (grup) n si pelaks
n Lingkup Alamat BA
No/ anaan
Pekerjaa Nam / Serah
n a Telepo Tangg Nilai Pekerj Kontrak Terim
al aan
n a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dst
Pemberi Status
Pekerjaan Penyedia Kontrak Progres Terakhir
dalam
Nama Ringkasa
N Loka pelaksana
Paket n
o. si an
Pekerjaan Lingkup Alamat Presta
Pekerjaan No/ Kontrak
Pekerjaa / si
n Nama Tangga Nilai (Rencan
Telepo Kerja
l a) (%)
n (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
1. Rincian Barang:
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal __________
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK (tidak
termasuk PPN).
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3
25
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]