PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN ASTAMBUL
DESA KALIUKAN
Alamat : Jl. Syekh Muhammad Arsyad Al Banjary Desa Kaliukan Kec. Astambul Kav. Banjar Kode Pos 70671

SURAT JALAN
No. 472/123/SK/KAL/AST/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT Kaliukan Kecamatan Astambul Kabupaten
Banjar menerangkan bahwa :

Nama : Hj. PURTIAH

NIK : 6303074107660203
TTL : Kaliukan, 01 Juli 1966
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kaliukan Rt. 02 Rw. 01 Kec. Astambul Kab. Banjar

Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Kaliukan Rt.02 Rw. 01 Kecamatan Astambul
Kabupaten Banjar yang diberikan surat keterangan Izin Melakukan Perjalanan Keluar Kota untuk
melakukan perjalanan dari Jakarta ke Banjarmasin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaliukan, 19 Juli 2021

Kepala Lingkungan Ketua Rt. 02

HANIF ZIKRULLAH KOSTALANI

Mengetahui,
Pembakal Desa Kaliukan

MUHRAINI