TELAAH JURNAL

“NUTRISI ENTERAL”

OLEH :

Annisa Yosvenia Deviani (192210653)

Siti Fauziah Bachri (192210683)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

JURUSAN GIZI

POLTEKKE KEMENKES RI PADANG

2022
1. Apa kerangka waktu yang optimal untuk memulai EN pada pasien nutrisi berisiko
tinggi, pasien malnutrisi, dan pasien gizi baik stabil?
a. Mulai EN dalam waktu 24-48 jam setelah masuk ke rumah sakit, termasuk
ICU, pada pasien yang berisiko tinggi malnutrisi atau malnutrisi.
b. Keterlambatan dalam memulai EN dapat dipertimbangkan pada pasien rawat
inap yang berisiko rendah, bergizi baik, dan diharapkan untuk melanjutkan
asupan oral dalam waktu 5-7 hari setelah masuk.
c. Tingkatkan EN dengan hati-hati pada pasien yang berisiko mengalami sindrom
refeeding dan pada pasien dengan gejala intoleransi GI.
2. Apa indikasi EN pada pasien onkologi?
a. Sesegera mungkin, gunakan EN pada pasien onkologi dewasa yang memiliki
tumor padat, tidak dapat menerima asupan oral atau > 60% -75% dari target
asupan nutrisi, dan disertai dengan malnutrisi sedang/berat.
b. Gunakan EN pada pasien yang tidak mampu atau diperkirakan tidak dapat
mentoleransi >60% kebutuhan energi dan protein per oral meskipun telah
diberikan edukasi dan suplementasi farmakologis dan oral untuk > 7–14 hari
jika sebelumnya diberi nutrisi baik.
c. Pertimbangkan akses jangka pendek postpyloric atau tabung jejunum pada
mereka dengan mual dan muntah refrakter (N/V) atau intoleransi asupan
lambung yang memadai
d. Pertimbangkan terapi EN agresif dini untuk pasien dengan
precachexia/cachexia jika asupan tidak memadai.
e. Pertimbangkan manajemen gejala dan maksimalisasi asupan oral untuk pasien
dengan cachexia refrakter, harapan hidup 60% -75% dari target intake dan
yang datang dengan malnutrisi sedang/berat.
f. Sesegera mungkin setelah transplantasi, gunakan EN pada pasien dewasa yang
menerima transplantasi sel induk hematopoietik (HSCT) yang tidak dapat
menerima asupan oral atau memenuhi > 60% -75% dari target intake dan yang
datang dengan malnutrisi sedang/berat.
i. gunakan EN pada pasien yang tidak mampu atau diperkirakan tidak
dapat mentoleransi >60% kebutuhan energi dan protein per oral
 meskipun telah diberikan edukasi dan suplementasi farmakologis dan
oral selama >7-14 hari jika sebelumnya diberi nutrisi baik.
ii. Pertimbangkan EN vs nutrisi parenteral (PN) untuk dukungan nutrisi
tanpa adanya penyakit graft vs host (GVHD) dari mukosa usus atau
gejala GI refrakter terhadap intervensi farmakologis setelah
transplantasi.
3. Apa indikasi pemberian makanan enteral pada pasien dengan penyakit GI?
a. EN diindikasikan pada pasien dengan penyakit GI—termasuk namun tidak
terbatas pada penyakit radang usus, penyakit hati kronis, dan pankreatitis akut—
ketika pasien berisiko atau mengalami malnutrisi akibat asupan oral yang tidak
memadai
i. Pasien yang paling mungkin membutuhkan EN adalah mereka dengan
malnutrisi yang mendasarinya pada saat diagnosis atau yang sedang
mengalami periode pertumbuhan yang cepat (terutama, bayi dan remaja).
ii. Peradangan refrakter dan malabsorpsi parah (terutama, pada pasien dengan
penyakit hati) akan meningkatkan kemungkinan membutuhkan EN. ku aku
aku. Formula polimer adalah pilihan pertama untuk EN pada pankreatitis
akut berat.
b. EN diindikasikan sebagai pilihan terapi untuk induksi remisi pada penyakit Crohn
(CD).
i. EN eksklusif (EEN) harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama
untuk induksi remisi pada anak-anak dengan CD.
ii. EEN dapat menjadi alternatif terapi kortikosteroid untuk induksi remisi
pada orang dewasa dengan CD dan kemungkinan kepatuhan pengobatan
yang tinggi
c. EN diindikasikan dalam preferensi untuk PN pada pasien diprediksi memiliki
pankreatitis akut berat (SAP).
i. Aman untuk memulai EN dalam waktu 48 jam setelah masuk pada pasien
stabil yang diprediksi memiliki SAP
ii. EN melalui rute nasogastrik dapat dianggap sebagai lini pertama; rute
nasojejunal diindikasikan jika pemberian nasogastrik tidak dapat
ditoleransi.
4. Apa indikasi pemberian makanan enteral pada pasien dengan penyakit non-GI
spesifik?
 a. Evaluasi semua pasien yang pernah mengalami stroke untuk disfagia sedini
mungkin untuk menetapkan rute dukungan nutrisi.
i. Mulai EN menggunakan selang nasogastrik (NGT) pada pasien yang
mengalami stroke, yang asupan oralnya dianggap tidak aman, dan yang
kemungkinan tidak akan pulih dalam 7 hari. Evaluasi pasien untuk sistem
penahan tabung hidung untuk mengurangi risiko perpindahan tabung
ii. Pertimbangkan penempatan tabung gastrostomi endoskopi perkutan (PEG)
pada pasien dengan ketidakmampuan persisten untuk menelan dengan aman
selama >2-4 minggu
b. Memulai EN pada pasien dewasa dengan CF dan malnutrisi yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan diet dan suplemen oral saja.
c. Memulai EN pada pasien malnutrisi dengan penyakit ginjal kronis (CKD) yang
tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dengan diet dan suplemen oral saja. Ini
termasuk pasien yang tidak menjalani dialisis dan pasien yang menjalani
hemodialisis intermiten atau dialisis peritoneal
d. Memulai EN pada pasien malnutrisi atau berisiko dengan penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK) jika kebutuhan energi dan protein tidak dapat dicapai melalui diet
oral yang dikombinasikan dengan suplemen nutrisi oral
5. Kapan EN awal harus dimulai pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil?
a. Pemberian vasopresor tidak bertentangan dengan pemberian EN dini dengan
pemantauan yang cermat.
i. Pertimbangkan faktor-faktor berikut ketika memberikan EN bersamaan
dengan pemberian vasopresor: jenis agen vasopresor, dosis setara
vasopresor, waktu EN, dan lokasi pemberian makan.
ii. Pertimbangkan trofik saja atau menahan EN jika skor setara dosis
vasopresor (VDE) >12
iii. Memulai EN dalam waktu 48 jam dari inisiasi vasopresor tergantung pada
dosis (lihat rekomendasi ii)
iv. Makan lambung lebih disukai selama pemberian vasopressor
v. Data yang tersedia tidak cukup untuk menggunakan kadar laktat sebagai
parameter pemantauan untuk toleransi EN.
vi. Pemantauan rutin volume residu lambung (GRV) tidak dianjurkan pada
penyakit kritis. Jika GRV diukur, masuk akal untuk menahan EN pada
 orang dewasa jika GRV> 300 ml berdasarkan bukti kualitas rendah yang
terbatas
vii. EN dapat diberikan pada orang dewasa jika tekanan arteri ratarata (MAP)
adalah:≥60 mm Hg tetapi harus ditahan bila MAP < 50 mm Hg.
b. Saat memberi makan dengan vasopresor, gunakan formula 1,0-1,2 kkal/ml,
protein tinggi, rendah serat. Formula semi-elemen dan polimer dapat ditoleransi.
c. Memulai EN dalam 24 jam pertama dukungan oksigenasi membran
ekstrakorporeal (ECMO).
i. Memulai EN sebagai pemberian makan intragastrik terus menerus pada
tingkat trofik 10-20 ml / jam dan tingkatkan setiap 4 jam selama 24-36 jam
untuk tingkat target.
ii. Lanjutkan pemberian infus EN jika pasien dengan ECMO vena arterial
(VA) atau vena-vena (VV) ditempatkan dalam posisi tengkurap. aku aku
aku. Kembangkan dan terapkan pedoman yang jelas dan komprehensif
untuk inisiasi dan pemeliharaan dukungan EN untuk pasien dengan VA
atau VV ECMO.
6. Bisakah pasien diberi makan saat menjalani terapi paralitik?
a. Jangan menahan atau menunda EN pada pasien yang menjalani terapi
paralitik.
7. Bisakah pasien diberi makan saat menjalani perawatan tekanan jalan napas positif
bilevel (BiPAP) dan/atau ventilasi noninvasif (NIV) lainnya?
a. Keputusan untuk memulai EN pada orang dewasa yang membutuhkan NIV harus
multidisiplin dan dibuat berdasarkan kasus per kasus, dengan pertimbangan yang
cermat terhadap status medis dan nutrisi pasien secara keseluruhan.
b. Penempatan tabung EN dengan masker NIV standar akan menyebabkan
kebocoran udara tambahan. Jika kebocoran tambahan tidak dapat dikompensasi,
disarankan untuk melihat ke dalam masker dengan adaptor atau bantalan segel.
c. Jika memilih untuk memberi makan secara enteral pada pasien yang
menggunakan ventilasi noninvasif, penempatan postpyloric akan lebih disukai
karena kemungkinan peningkatan risiko aspirasi
8. Apa indikasi dan strategi yang digunakan untuk pemberian makan “catch-up”?
a. Pertimbangkan penggunaan protokol pemberian makan berbasis volume untuk
meningkatkan kemungkinan bahwa jumlah penuh EN yang ditentukan diterima.
 b. Pertimbangkan faktor kondisi pasien dalam memformulasi rejimen makan untuk
meningkatkan toleransi dan memenuhi kebutuhan energi, protein, dan cairan
secara aman.

EN adalah pemberian nutrisi tambahan atau sumber tunggal ke saluran GI yang berfungsi,
melewati mulut, dan merupakan komponen penting dari terapi nutrisi untuk pasien dengan
malnutrisi. Diberikan melalui beberapa jalan NGT/nasojejunal tube [NJT], gastrostomies,
atau jejunostomies)

1. Apa kerangka waktu yang optimal untuk memulai EN pada pasien nutrisi
berisiko tinggi, pasien malnutrisi, dan pasien gizi baik stabil?

EN dini berdampak pada integritas mukosa, modulasi imun, dan penurunan regulasi
respons inflamasi. Status gizi dan keparahan penyakit keduanya berkontribusi terhadap risiko
gizi pasien. EN dini mengurangi mortalitas dibandingkan dengan asupan enteral yang
tertunda, berdasarkan tinjauan sistematis RCT, Namun, waktu spesifik EN awal bervariasi
dalam literatur dan praktik. Intervensi nutrisi menunjukkan penurunan yang signifikan dalam
penerimaan nonelektif, berdasarkan RCT. Kurang makan jangka pendek selama 4-7 hari
pertama mungkin sama efektifnya dengan pemberian makan penuh pada minggu pertama,

EN harus dimulai segera dalam 24-48 jam pertama masuk pada pasien rawat inap
dengan risiko gizi tinggi yang tidak dapat mempertahankan status gizi yang memadai melalui
asupan oral kehendak. Tingkatkan EN sesuai toleransi selama 24-48 jam dengan tujuan
memberikan ≥80% dari energi tujuan kecuali pasien berisiko mengalami sindrom refeeding
atau jika ada gejala intoleransi GI.

Pada pasien dengan risiko tinggi, didefinisikan sebagai kondisi medis serius yang
dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan karena malnutrisi, penurunan mortalitas yang
signifikan dikaitkan dengan peningkatan EN dari 0% menjadi 100% dari energi tujuan.
Terapi nutrisi khusus, EN atau PN, tidak direkomendasikan untuk pasien rawat inap yang
berisiko nutrisi rendah, bergizi baik, dan diharapkan untuk melanjutkan asupan kehendak
dalam 5-7 hari setelah masuk. Pembatasan energi selama 2-3 hari adalah pilihan terapi untuk
orang dewasa yang sakit kritis yang mengembangkan sindrom refeeding. Tingkatkan EN
dengan hati-hati ke arah tujuan selama 3-4 hari jika pasien berisiko untuk diberi makan
kembali. Namun, peningkatan energi dan protein setelah fase akut sepsis setelah masuk ICU
diperlukan. Makan penuh dapat

2. Apa indikasi pemberian makanan melalui selang enteral pada pasien

onkologi?

Ongkologi deasese
a. Sesegera mungkin, gunakan EN pada pasien onkologi dewasa yang memiliki
tumor padat, tidak dapat menerima asupan oral atau >60%-75% dari target asupan
nutrisi, dan yang datang dengan malnutrisi sedang/berat.
b. Gunakan EN pada pasien yang tidak dapat atau diharapkan tidak dapat mentolerir
> 60% kebutuhan energi dan protein per oral meskipun telah diberikan edukasi
dan suplementasi farmakologis dan oral selama >7–14 hari, jika sebelumnya
diberi nutrisi baik.
c. Pertimbangkan akses jangka pendek pascapilorus atau selang jejunum pada pasien
dengan N/V refrakter atau intoleransi asupan lambung yang memadai.
d. Pertimbangkan terapi EN agresif dini untuk pasien dengan precachexia/cachexia
jika asupan tidak memadai
e. Pertimbangkan manajemen gejala dan maksimalisasi asupan oral untuk pasien
dengan cachexia refrakter, harapan hidup <3 bulan, atau skor KPS <50 atau
mereka yang tidak ingin melanjutkan pengobatan anti kanker
f. Sesegera mungkin seteleah transplantasi, gnakan EN pada pasien dewasa
menjalani HSCT yang tidak dapa menerima asupan oral atau memenuhi 60% -
75% dari target intake dan yang datang dengan malnutrisi sedang/berat.
i. Gunakan EN pada pasien yang tidak mampu atau diperkirakan tidak dapat
mentoleransi >60% kebutuhan energi dan protein per oral meskipun telah
diberikan edukasi dan suplementasi farmakologis dan oral untuk > 7–14
hari, jika sebelumnya diberi nutrisi baik.
ii. Pertimbangkan EN vs PN untuk dukungan nutrisi tanpa adanya GVHD
pada mukosa usus atau gejala GI yang refrakter terhadap intervensi
farmakologis setelah transplantasi.

Pasien dengan kanker kepala dan leher, paru-paru, hati, lambung, dan kolorektal
berada pada risiko terbesar untuk malnutrisi. Pedoman ASPEN mencerminkan rekomendasi
ini, menyarankan penggunaan EN untuk pasien yang menjalani pengobatan antikanker yang
tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama 7-14 hari. Jika pasien tidak mentoleransi
asupan oral secara memadai untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, EN diindikasikan Tidak ada
efek. Gastroparesis sering merupakan gangguan yang diabaikan, ditandai dengan
pengosongan lambung yang tertunda berkontribusi terhadap gejala termasuk mual, muntah,
cepat kenyang, kembung, dan ketidaknyamanan GI. Etiologi umumnya berasal dari diabetes
mellitus; namun, gastroparesis maligna kurang dikenal dan karena itu sering tidak
terdiagnosis. Penggunaan EN secara rutin selama kemoterapi tidak dianjurkan.

Pasien malnutrisi dengan kanker GI berisiko malnutrisi sebelum diagnosis atau

sebagai akibat dari malabsorpsi nutrisi yang diinduksi pengobatan, intoleransi diet, defisiensi
vitamin dan mineral, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, sindrom dumping, asupan oral
yang buruk, dan konsekuensi penurunan berat badan. Nutrisi melalui rute enteral untuk
pasien malnutrisi sedang atau berat dalam 7-14 hari menjelang operasi. Jika tidak diobati
gastroparesis meningkatkan kerentanan terhadap N/V yang tidak dapat diatasi dengan
dehidrasi dan defisiensi elektrolit terkait, anoreksia, konsekuensial cachexia, interupsi
terhadap pengobatan antikanker, dan kualitas hidup. Manajemen gastroparesis ringan yang
tepat dan dini melalui modifikasi diet dapat secara efektif mengalihkan risiko ini.
Pertama, penting untuk mempertimbangkan kemungkinan beban dukungan nutrisi
dibandingkan dengan manfaat yang dirasakan. Mendapatkan akses untuk EN melibatkan
prosedur endoskopi atau bedah yang mungkin menyakitkan atau tidak nyaman. Jika terapi
dukungan nutrisi dimulai, pertimbangkan apakah pasien, perawat, dan tim medis bersedia
menerima efek samping yang diketahui dan komplikasi potensial seperti infeksi, edema,
asites, dan gejala GI.

Transplantasi sel induk hematopoietic

Selama, dan setelah HSCT untuk mencegah malnutrisi. Untuk pasien yang
kekurangan gizi dan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi pada penilaian sebelum
menjalani HSCT, EN dapat digunakan untuk mencegah komplikasi jangka pendek dan jangka
panjang, menghindari penurunan status gizi, dan meningkatkan kelangsungan hidup. Dalam
HSCT alogenik (allo-HSCT) dan HSCT autologus (auto-HSCT), rejimen pengkondisian
dapat menyebabkan konsekuensi nutrisi bagi pasien yang bergizi baik karena kekebalan yang
dikompromikan dan penurunan integritas fungsional GI. Dibandingkan dengan pasien yang
menerima HSCT alogenik, pasien yang menerima sel punca perifer dan faktor pertumbuhan
melalui auto-HSCT mengalami mucositis, pengurangan waktu untuk engraftment, dan
pengurangan panjang neutropenia. Pasien yang menjalani allo-HSCT berisiko mengalami
GVHD, yang berdampak signifikan pada fungsi usus, dan komplikasi yang mengakibatkan
penurunan status nutrisi yang cepat.
EN dapat menjadi alat yang efektif untuk meningkatkan hasil klinis dan mengurangi
risiko masalah nutrisi yang dipicu oleh GVHD. Risiko mendapatkan akses enteral setelah
HSCT termasuk gangguan koagulasi, aspirasi dan pneumonia, sinusitis, diare, ileus, nyeri
perut, gastroparesis, dan emesis.. Pasien pasca transplantasi terus menunjukkan toleransi
terhadap EN dengan peningkatan kelangsungan hidup, penurunan kekambuhan penyakit, dan
manfaat yang dikonfirmasi untuk mengurangi GVHD.

3. Apa indikasi pemberian makanan enteral pada pasien dengan penyakit GI?

a. EN diindikasikan pada pasien dengan penyakit GI—termasuk namun tidak terbatas

pada IBD, penyakit hati kronis, dan pankreatitis akut ketika pasien berisiko atau
mengalami malnutrisi akibat asupan oral yang tidak memadai.
i. Pasien yang paling mungkin membutuhkan EN adalah mereka dengan
malnutrisi yang mendasarinya pada saat diagnosis atau yang sedang
mengalami periode pertumbuhan yang cepat (terutama, bayi dan remaja).
ii. Peradangan refrakter dan malabsorpsi parah (terutama, pada pasien dengan
penyakit hati) akan meningkatkan kemungkinan membutuhkan EN.
b. EN diindikasikan sebagai pilihan terapi untuk induksi remisi pada CD
i. EEN harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk induksi remisi
pada anak dengan CD
ii. EEN dapat menjadi alternatif terapi kortikosteroid untuk induksi remisi pada
orang dewasa dengan CD dan kemungkinan kepatuhan pengobatan yang
tinggi.
c. EN diindikasikan dalam preferensi untuk PN pada pasien diprediksi memiliki SAP
i. Aman untuk memulai EN dalam waktu 48 jam setelah masuk pada pasien
stabil yang diprediksi memiliki SAP.
ii. EN dengan rute NGT dapat dianggap sebagai baris pertama; rute NJ
diindikasikan ketika pemberian NG tidak ditoleransi. aku aku aku. Formula
polimer adalah pilihan pertama untuk EN di SAP.
 Penyakit radang usus
Peran potensial EN dalam pengelolaan IBD termasuk penggunaannya sebagai (1)
terapi anti-inflamasi dan (2) sumber nutrisi. Premis di balik penggunaan EEN untuk
pengobatan IBD adalah pengurangan konsumsi dan paparan usus terhadap konstituen
makanan proinflamasi. EN tambahan memiliki efek diduga pada produksi sitokin dan
permeabilitas usus. Penggunaan EN sebagai terapi hemat kortikosteroid lini pertama pada
anak-anak. kortikosteroid lebih unggul daripada EEN di antara orang dewasa tetapi tidak
pada anak-anak., kortikosteroid masih lebih unggul dari EEN di antara pasien dewasa yang
diduga mematuhi protocol. tidak ada peran yang jelas untuk EN sebagai terapi anti-inflamasi.
Karena pasien dengan IBD aktif memiliki risiko tinggi mengalami malnutrisi energi
protein, EN berperan penting dalam nutrisi mendukung. Pasien dengan IBD sering
mengurangi asupan oral mereka untuk mengurangi atau menghindari gejala, mengalami
malabsorpsi, dan menunjukkan keadaan katabolik dari peradangan aktif. Pada pasien yang
tidak dapat mempertahankan status gizi yang memadai meskipun asupan makanan padat,
suplementasi nutrisi oral atau EN adalah pilihan yang layak untuk nutrisi. Optimalisasi nutrisi
pra operasi dengan EN juga telah ditemukan untuk meningkatkan hasil pasca operasi. EN
dipertimbangkan untuk pasien bedah yang tidak dapat mempertahankan asupan nutrisi yang
memadai dengan makanan padat dan suplemen nutrisi oral.

Penyakit hati kronis

Pasien dengan penyakit hati kronis, terutama mereka dengan sirosis hati atau penyakit
hati stadium akhir, memiliki risiko malnutrisi yang tinggi, diperkirakan mempengaruhi lebih
dari setengah pasien dengan sirosis.Beberapa hipotesis mekanisme untuk malnutrisi mungkin
termasuk hipermetabolisme, katabolisme protein, malabsorpsi lemak, dan gangguan
penyimpanan glikogen. Pasien dengan sirosis juga dapat mengalami perubahan rasa dan
perubahan status mental dari ensefalopati hepatik, yang mengganggu asupan nutrisi oral.
Dalam pengaturan ini, EN dapat berfungsi sebagai sumber nutrisi penting bagi pasien yang
tidak dapat mengonsumsi energi dan protein yang cukup melalui mulut.

Pankreatitis akut
Tinjauan sistematis dari 11 pedoman masyarakat internasional yang diterbitkan
sebelum 2009 (termasuk oleh ASPEN dan ESPEN) mendukung penggunaan dukungan nutrisi
hanya untuk SAP dan penggunaan EN daripada PN. Rekomendasi didasarkan pada bukti
tingkat tinggi dalam prediksi SAP dan tidak berubah dengan data percobaan atau meta-
analisis berikutnya.Meskipun telah menjadi dogma tradisional "untuk mengistirahatkan
pankreas," bukti menunjukkan peningkatan risiko saat menggunakan PN di SAP, terutama
untuk hiperglikemia dan sepsis. Sebaliknya, EN dini (vs EN tertunda) kini telah dikaitkan
dengan penurunan risiko infeksi, kegagalan multiorgan, nekrosis pancreas dan nekrosis
terinfeksi.3Ini mungkin berhubungan dengan manfaat langsung nutrisi luminal pada
penghalang usus dan fungsi kekebalan, bukan hanya karena tidak adanya PN.
Tinjauan pedoman oleh Mirtallo et al melaporkan konsensus global yang kuat bahwa
dukungan nutrisi tidak diperlukan untuk pankreatitis akut ringan/ sedang. Mereka melaporkan
konsensus global moderat, meskipun bukti berkualitas rendah, untuk penggunaan awal
pesanan nihil per os dalam populasi itu. Namun pada saat itu, percobaan jarang memasukkan
pankreatitis akut ringan atau sedang, dan hanya baru-baru ini kesenjangan ini diatasi.
Pankreatitis akut ringan atau sedang diharapkan memiliki hasil yang baik. Nutrisi dini
melalui rute oral atau enteral dapat mengurangi lama rawat inap pada populasi ini. Diet oral
yang tepat memerlukan studi lebih lanjut, tetapi bukti terbatas yang tersedia tidak mendukung
cairan bening dibandingkan diet makanan padat.

4. Apa indikasi pemberian makanan enteral pada pasien dengan penyakit non-GI
spesifik?

a. Evaluasi semua pasien yang pernah mengalami stroke untuk disfagia sedini mungkin
untuk menetapkan rute dukungan nutrisi.
i. Memulai EN menggunakan NGT pada pasien yang mengalami stroke, yang
asupan oralnya dianggap tidak aman, dan yang kemungkinan tidak akan pulih
dalam 7 hari. Evaluasi pasien untuk sistem penahan tabung hidung untuk
mengurangi risiko perpindahan tabung
ii. Pertimbangkan penempatan tabung PEG pada pasien dengan ketidakmampuan
persisten untuk menelan dengan aman selama >2-4 minggu
b. Memulai dukungan EN pada pasien dewasa dengan CF dan malnutrisi yang tidak
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi mereka dengan diet dan suplemen oral saja
c. C. Memulai EN pada pasien malnutrisi dengan CKD yang tidak dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi dengan diet dan suplemen oral saja. Ini termasuk pasien yang tidak
 menjalani dialisis dan pasien yang menjalani hemodialisis intermiten (HD) atau
dialisis peritoneal (PD).
d. Memulai EN pada pasien malnutrisi atau berisiko dengan PPOK jika kebutuhan
energi dan protein tidak dapat dicapai melalui diet oral yang dikombinasikan dengan
suplemen nutrisi oral.

Stroke
Disfagia sering terjadi setelah stroke, dan dapat mengganggu asupan oral yang aman,
yang menyebabkan hasil yang lebih buruk (malnutrisi, pneumonia aspirasi, dehidrasi).
Meskipun penentu terbesar dari fungsi menelan adalah ukuran dan lokasi stroke, disfagia juga
merupakan indikator keparahan stroke yang lebih besar. Untuk tujuan prognostik, deteksi dini
disfagia terkait stroke dan implementasi intervensi nutrisi yang tepat (misalnya, diet yang
dimodifikasi, suplemen nutrisi oral, pemberian makanan melalui selang) adalah landasan
dalam pengobatan stroke.
EN dapat mewakili satu-satunya atau sumber nutrisi tambahan setelah stroke. EN
sebagai satu-satunya sumber asupan nutrisi disediakan untuk pasien yang makan oralnya
dianggap tidak aman. Sebagian besar pasien yang menerima EN pada periode akut stroke
kemungkinan akan kembali ke makanan oral dalam waktu 3 bulan.

Cystic fibrosis
Individu dengan CF berisiko mengalami malnutrisi karena penurunan nafsu makan
dan asupan oral yang berhubungan dengan nyeri perut, refluks, gastroparesis, konstipasi, dan
penurunan status pernapasan, serta malabsorpsi.Insiden pasien CF dewasa dengan malnutrisi,
didefinisikan sebagai BMI
Penggunaan EN pada pasien CF dewasa yang kekurangan gizi telah dikaitkan dengan
peningkatan status gizi melalui peningkatan asupan energi, peningkatan massa tanpa lemak,
dan stabilisasi berat badan dan BMI. Dukungan EN direkomendasikan pada pasien CF
dewasa dengan malnutrisi sedang hingga berat yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
mereka melalui diet dan suplemen nutrisi oral saja. Penggunaan EN nokturnal untuk
meningkatkan asupan oral pada siang hari harus menjadi pendekatan lini pertama. Sedangkan
penggunaan selang nasoenterik dapat diterima untuk penggunaan jangka pendek, pasien yang
diperkirakan akan menggunakan EN >3 bulan harus memasang selang makanan endoskopik
perkutan atau ditempatkan secara radiologis untuk meminimalkan komplikasi yang terkait
dengan selang makanan yang dipasang secara pembedahan. Memulai EN sebelum
perkembangan penyakit paru-paru parah telah menghasilkan hasil yang lebih sukses daripada
ketika EN dimulai pada pasien dengan penyakit paru stadium lanjut atau stadium akhir.

Penyakit paru obstruktif kronis

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit umum yang ditandai
dengan gejala pernapasan yang berkelanjutan karena kelainan saluran napas. Malnutrisi
sering terjadi pada PPOK Peningkatan pengeluaran energi sering terjadi pada PPOK dan
berhubungan dengan peningkatan kerja pernapasan.Selain itu, PPOK adalah dikenali sebagai
gangguan inflamasi dengan peningkatan sitokin sirkulasi, yang diketahui mempengaruhi
berat badan dan nafsu makan. Kontributor lain untuk malnutrisi termasuk cepat kenyang,
faktor terkait usia (kehilangan rasa, gigi yang buruk), dan penggunaan obat-obatan,
khususnya steroid.
Suplementasi nutrisi meningkatkan berat badan yang signifikan di antara pasien
dengan PPOK, terutama jika kurang gizi. Pasien dengan gizi baik tersebut mungkin tidak
merespon pada tingkat yang sama terhadap nutrisi tambahan.
Jelas bahwa suplementasi nutrisi dari diet oral pada pasien dengan PPOK bermanfaat.
Penggunaan EN, bagaimanapun, belum dipelajari dengan baik dan oleh karena itu tidak dapat
direkomendasikan secara rutin sebagai pendekatan pengobatan lini pertama. Pasien dengan
PPOK sering mengalami kesulitan makan yang dapat mempengaruhi asupan nutrisi mereka
secara keseluruhan. Nafsu makan sering menurun terkait dengan proses inflamasi penyakit
dan peningkatan kerja pernapasan.

Penyakit ginjal kronis

EN pada pasien dewasa dengan penyakit ginjal harus mempertimbangkan tidak hanya
kebutuhan pasien untuk dialisis tetapi juga jenis dialisis yang diterima pasien. Pasien dengan
CKD stadium 5 ditemukan memiliki kadar sitokin inflamasi yang lebih tinggi, yang dapat
menyebabkan penurunan nafsu makan, peningkatan penurunan berat badan, dan penurunan
kadar albumin serum.Penurunan asupan nutrisi pada CKD telah dikaitkan dengan uremia,
kelainan rasa, dan penurunan nafsu makan, di antara faktor lainnya. Pemborosan energi
protein atau malnutrisi pada CKD dapat ditunjukkan dengan penurunan kadar albumin serum
dan penurunan berat badan.
 Jika intervensi awal dengan konseling diet dan suplemen nutrisi oral tidak
meningkatkan status dan hasil nutrisi, atau terjadi perburukan status nutrisi, maka EN melalui
selang makanan direkomendasikan.
HD kronis dapat menyebabkan penurunan asupan protein dan energi, sehingga terjadi
malnutrisi. Ini mungkin terkait dengan peradangan, penurunan asupan protein dan/atau
energi, atau uremia. Penelitian telah menunjukkan bahwa dukungan nutrisi dengan EN
tambahan pada pasien HD dapat menyebabkan peningkatan kadar albumin serum dan
mencegah atau memperbaiki malnutrisi
ESPEN merekomendasikan bahwa pasien malnutrisi dengan CKD yang
membutuhkan HD pemeliharaan dimulai dengan EN tambahan berdasarkan BMI rendah,
penurunan berat badan, dan kadar albumin atau prealbumin serum yang rendah.4Selain itu,
pasien dengan CKD pada HD yang hiperkatabolik atau tidak dapat mempertahankan nutrisi
yang memadai dengan konseling ahli gizi dan suplemen nutrisi oral harus dipertimbangkan
sebagai kandidat untuk EN.4 Pasien dengan PD kronis mengalami peningkatan kehilangan
protein, yang meningkatkan kebutuhan protein makanan.Selain itu, pasien PD ditemukan
memiliki gangguan pengosongan lambung,yang dapat menyebabkan penurunan asupan oral
dan penurunan status gizi.

5. Kapan memulai EN dini pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil?

a. Pemberian vasopresor tidak bertentangan dengan pemberian EN dini dengan
pemantauan yang cermat.
i. Pertimbangkan faktor-faktor berikut ketika memberikan EN bersamaan
dengan pemberian vasopresor: jenis agen vasopresor, dosis setara vasopresor,
waktu EN, dan lokasi pemberian makan
ii. Pertimbangkan trofi saja atau memegang EN jika skor VDE>12.
iii. Memulai EN dalam waktu 48 jam dari inisiasi vasopresor tergantung pada
dosis (lihat rekomendasi ii).
iv. Makan lambung lebih disukai selama pemberian vasopresor.
v. Data yang tersedia tidak cukup untuk menggunakan kadar laktat sebagai
parameter pemantauan untuk toleransi EN.
vi. Pemantauan rutin GRV tidak dianjurkan pada penyakit kritis. Jika GRV
diukur, masuk akal untuk menahan EN pada orang dewasa jika GRV> 300 ml
berdasarkan bukti kualitas rendah yang terbatas.
 vii. EN dapat diberikan pada orang dewasa jika MAP≥60 mm Hg tetapi harus
ditahan bila MAP < 50 mm Hg. B
b. Saat memberi makan pasien yang menerima vasopresor, gunakan formula 1,0-1,2
kkal/ml, protein tinggi, rendah serat. Formula semi-elemen dan polimer dapat
ditoleransi.
c. Memulai EN dalam 24 jam pertama dukungan ECMO.
i. Memulai EN sebagai pemberian makan intragastrik terus menerus pada
tingkat trofik 10-20 ml / jam dan tingkatkan setiap 4 jam selama 24-36 jam
untuk tingkat target.
ii. Lanjutkan pemberian infus EN jika pasien dengan VA atau VV ECMO
ditempatkan dalam posisi tengkurap. aku aku aku. Kembangkan dan terapkan
pedoman yang jelas dan komprehensif untuk inisiasi dan pemeliharaan
dukungan EN untuk pasien dengan VA atau VV ECMO.

Waktu EN
Penurunan mortalitas tercatat pada pasien berventilasi MICU yang menerima EN
dalam waktu 48 jam setelah intubasi bila dibandingkan dengan mereka yang menerima EN
kemudian; pasien yang paling sakit (yang menerima vasopresor) lebih mungkin mendapat
manfaat.
Untuk lebih mendukung pemberian makan melalui lambung, penting untuk dicatat
bahwa sebagian besar kasus iskemia mesenterika yang terkait dengan EN pada pasien bedah,
trauma, dan luka bakar termasuk pemberian makan di jejunum melalui tabung yang dipasang
secara bedah; insiden nekrosis usus nonoklusif akibat pemberian makanan jejunum enteral
dilaporkan 0,29%-1,15%.4-6Ini mungkin karena penurunan aliran darah mesenterika yang
mungkin terjadi selama ketidakstabilan hemodinamik pasca operasi, yang meningkatkan
risiko iskemia usus saat makan di usus kecil. Pemberian EN lambung lebih disukai, tetapi jika
EN usus kecil diberikan, pantau intoleransi GI, peningkatan output NGT, dan distensi/nyeri
abdomen dan konstipasi.2,16
MAP dapat digunakan untuk menentukan apakah akan memberikan atau menahan
pemberian makanan enteral. Menurut pedoman, EN dapat diberikan jika MAP adalah:≥60
mm Hg
 6. Apakah pasien dapat menerima EN saat menjalani terapi paralitik?
a. Jangan menahan atau menunda EN pada pasien yang menjalani terapi paralitik.

Rekomendasi Memberi makan pasien secara enteral yang memerlukan penggunaan

paralitik atau agen penghambat neuromuskular (NMBs) telah menjadi subyek kontroversi
dalam nutrisi dan perawatan kritis selama beberapa dekade. Keragu-raguan untuk memberi
makan pasien secara enteral berkisar pada kekhawatiran akan keterlambatan pengosongan
lambung dan/atau kelumpuhan GI. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
merekomendasikan bahwa EN tidak diadakan atau ditunda hanya karena penggunaan NMB
tetapi kondisi kritis yang memerlukan penggunaannya diperhitungkan.The “Guidelines for
the SevereTraumatic Brain Injury, Fourth Edition” merekomendasikan untuk memulai EN
dini (dalam 72 jam setelah cedera) dan memenuhi perkiraan kebutuhan pada hari ke 5-7
untuk menurunkan angka kematian.

7. Dapatkah pasien diberi makan saat menjalani BiPAP dan/atau perawatan ventilasi
noninvasif (NIV) lainnya?
a. Keputusan untuk memulai EN pada orang dewasa yang membutuhkan NIV harus
multidisiplin dan dibuat berdasarkan kasus per kasus dengan pertimbangan yang
cermat terhadap status medis dan nutrisi pasien secara keseluruhan.
b. Penempatan selang makanan enteral dengan masker NIV standar akan menyebabkan
kebocoran udara tambahan. Jika kebocoran tambahan tidak dapat dikompensasi,
disarankan untuk melihat ke dalam masker dengan adaptor atau bantalan segel.
c. Jika memilih untuk memberi makan secara enteral pada pasien yang menggunakan
NIV, penempatan tabung postpyloric akan lebih disukai karena kemungkinan
peningkatan risiko aspirasi

Peningkatan volume udara yang diberikan melalui NIV dapat menyebabkan distensi
lambung yang pada gilirannya dapat memperburuk status pernapasan pasien karena efeknya
pada fungsi diafragma.
Sebuah solusi menarik diusulkan di mana rekomendasi kapan harus memulai EN saat
menjalani NIV akan ditentukan oleh status nutrisi pasien saat masuk. Jika pasien cukup gizi
saat masuk, pemberian makan dapat dilakukan selama beberapa hari pertama. Pada pasien
malnutrisi, pemberian makan harus dimulai lebih awal, dan sebaiknya, pasien dapat dialihkan
ke oksigen hidung aliran tinggi (HFNO).
8.Apa indikasi dan strategi yang digunakan untuk pemberian makan “catch-up”?
a. Pertimbangkan penggunaan protokol pemberian makan berbasis volume (VBF) untuk
meningkatkan kemungkinan bahwa jumlah penuh EN yang ditentukan diterima.
b. Pertimbangkan faktor kondisi pasien dalam memformulasi rejimen makan untuk
meningkatkan toleransi dan memenuhi kebutuhan energi, protein, dan cairan secara
aman.

Rate-based feeding (RBF) adalah metode tradisional untuk menyediakan EN di ICU,

ditandai dengan inisiasi pada tingkat yang rendah dan peningkatan yang lambat menuju
tingkat tujuan 24 jam yang tetap. Studi menggunakan RBF menunjukkan bahwa EN
terganggu atau ditahan hingga 7 jam/hari, rata-rata, menghasilkan asupan EN serendah 33%
dari volume EN yang ditentukan.1 Pengiriman EN yang tidak lengkap telah dikaitkan dengan
berbagai faktor, termasuk faktor terkait proses, interupsi terkait ICU, intoleransi nyata atau
yang dirasakan, dan sikap dan perilaku penyedia. Meskipun asupan energi dan protein
optimal yang diperlukan untuk meningkatkan hasil masih belum diketahui, penerapan strategi
pemberian makan yang memastikan pengiriman volume EN yang ditentukan untuk pasien
ICU setidaknya dapat menghilangkan banyak dugaan yang terlibat dengan praktik peresepan
EN tradisional. Beberapa strategi telah disarankan sebagai cara untuk "mengejar" (yaitu,
mengkompensasi) volume EN yang hilang karena interupsi. Salah satu contoh pemberian
makanan kompensasi memerlukan penetapan laju infus tetap yang lebih tinggi dari awal
dengan membagi target volume 24 jam dengan 20 jam, untuk mengantisipasi setidaknya 4
jam interupsi EN setiap hari. Meskipun ditoleransi dengan baik dan efektif dalam
meningkatkan pengiriman EN secara keseluruhan, strategi ini telah menunjukkan tingkat
pemberian makan yang berlebihan.3Pedoman sosial, berdasarkan konsensus ahli,
menyarankan bahwa protokol VBF dipertimbangkan dalam pengaturan ICU dewasa sebagai
cara untuk meningkatkan pengiriman EN. VBF adalah strategi catch-up feeding, di mana
target volume EN 24 jam ditetapkan dan laju infus per jam ditingkatkan hanya setelah
gangguan EN.
Dibandingkan dengan RBF, VBF dilaporkan ditoleransi dengan baik, tanpa peningkatan
komplikasi terkait pemberian makan seperti diare, pelepasan tabung, GRV melebihi ambang
batas institusi, atau muntah.