PERUBAHAN DOKUMEN
Nomor : ........................................................................................
Tanggal Terbit : ........................................................................................
Diterbitkan di : ........................................................................................
Perubahan : ………………………………………………………………..
Dari : . .........................................................................................
Menjadi : ........................................................................................
Alasan : ........................................................................................
………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Semua dokumen yang saya ajukan adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.
.........................,.......................................
..
Saksi I, Saya yang menyatakan,
Meterai 10.000,-
(.....................................)
NIK.....................................
..................................
Saksi II,
(....................................)
NIK....................................