Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PERUBAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini ingin merubah data pada akte kelahiran :

Nomor : ........................................................................................
Tanggal Terbit : ........................................................................................
Diterbitkan di : ........................................................................................
Perubahan : ………………………………………………………………..
Dari : . .........................................................................................
Menjadi : ........................................................................................
Alasan : ........................................................................................
………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Semua dokumen yang saya ajukan adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

.........................,.......................................
..
Saksi I, Saya yang menyatakan,

Meterai 10.000,-

(.....................................)
NIK.....................................
..................................
Saksi II,

(....................................)
NIK....................................

Anda mungkin juga menyukai