HAL : Tidak Bersedia menandatangani Yth.

Formulir Pernyataan Zakat Pendapatan Bapak Walikota

Kota Administrasi Jakarta Utara
di
Jakarta

Sehubungan dengan Instruksi Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 67
Tahun 2019 tentang Pengumpulan dan Penunaikan Zakat Pendapatan bagi Pegawai Negeri
Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta dan Surat Walikota Kota Administrasi Jakarta Utara Nomor 2074/-085.28
tanggal 10 Juni 2021 perihal penyesuaian ZIS 2,5 % dan Amal Sosial melalui Tambahan
Penghasilan Pegawai (TPP) , dengan ini saya :

Nama : ……………………………………….
NIP / NRK : ……………………………………….
Pangkat/ Golongan : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak bersedia untuk membayar zakat pendapatan sebesar 2,5 % (dua koma lima
persen) bagi Muslim atau Amal Sosial bagi Non Muslim secara rutin setiap bulan dari
Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP) yang saya terima.
2. Adapun alasannya adalah :
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………...……………………

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 26 Oktober 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala SDN Tugu Utara 15

Materai 10.000

Dra. Hj. SRI WIDJAJANI, M.Si. _______________________

NIP. 196312181986032006