SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Dasmizar

Alamat : Komplek Puskesmas Salido, Kel. Salido Kec. IV Jurai
Jabatan : Dokter Gigi
No. HP : 081363350820
Jadwal Praktek : Senin – Jumat (Jam 16.00-20.00 )

Dengan ini sayan menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan melaksanakan praktek mandiri Dokter Gigi dengan alamat Klinik Painan
2. Saya akan melaksanakan tugas tersebut dengan baik, sesuai dengan peraturan dan perundangan
yang berlaku sesuai dengan permenkes yang mengatur.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Drg. Dasmizar