TG/BL/TH
NO LAHIR/UMUR
NAMA
SETATUS TEMPAT
ANGGOTA L/P AGAMA
PERKAWINAN LAHIR
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7
Kriteria Rumah : Layak huni/Tidak layak hun
Jamban Kel: Ada/Tidak Jumlah…….Buah
BERKEBUTUH
AN
PENGHAYATA PERKEMBANG
PENDIDIKAN PEKERJAAN GOTONG PENDIDIKAN
N AN
DAN
ROYONG DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PENGAMALAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
: Layak huni/Tidak layak huni
KET
PERENCANAAN
SEHAT
18 19