KONSEN ROYA

Nomor: ...

Pada hari ini, ....., tanggal .......................... -

Menghadap kepada saya, ..........., Sarjana Hukum, Notaris
di ......., dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, --
Notaris, kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta-
ini : ----------------------------------------------------
di ................., Jalan .............................-
Rukun Tetangga ..., Rukun Warga .... Kelurahan ......... -
Kecamatan ......... --------------------------------------
Para penghadap yang telah dikenal oleh saya, Notaris. ----
Para penghadap tersebut di atas menerangkan : ------------
- bahwa ............. dan ........... tersebut di atas, --
adalah pemilik/pemegang hak atas 1 (satu) bidang tanah -
Hak Milik, Sertipikat Nomor ...., terdaftar atas nama --
Propinsi ----------------- : ............. -------------
Kotamadya ---------------- : ........ ------------------
Kecamatan ---------------- : ............. -------------
Kelurahan ---------------- : ......... -----------------
-yang letak, batas-batas dan luas tanahnya diuraikan ---
dalam SURAT UKUR tanggal ............ Nomor : .......; -
- bahwa sertipikat atas tanah tersebut telah dijaminkan --
kepada PT. .............. (PERSERO) berkedudukan -------
dan berkantor pusat di Jakarta KANTOR CABANG ......., --
dan selanjutnya atas sertipikat tersebut telah dibebani-
HIPOTIK (sekarang HAK TANGGUNGAN) peringkat pertama, ---
demikian berdasarkan Sertipikat Hipotik Nomor: .........
tanggal ...............................................-
- bahwa berdasarkan surat dari PT. .............. --------
(PERSERO) CABANG ....... Nomor : ................. -----
tertanggal .......................... dan diperlihatkan-
 kepada saya, Notaris, pembebanan Hipotik atas sertipikat
tersebut telah disetujui untuk diroya/dihapus; ---------
- bahwa para penghadap bermaksud hendak melakukan --------
penghapusan pembebanan Hipotik atas tanah tersebut; ----
- bahwa ternyata karena kelalaian para penghadap ---------
sertipikat Hipotik tersebut telah hilang; --------------
- bahwa sekalipun Sertipikat Hipotik tersebut telah ------
hilang, para penghadap tetap meminta kepada Kantor -----
Pertanahan setempat agar melakukan penghapusan ---------
pembebanan Hipotik tersebut; ---------------------------
- bahwa apabila Sertipikat Hipotik tersebut telah --------
diketemukan, para penghadap berjanji dan oleh karena itu
mengikat diri akan menyerahkan Sertipikat Hipotik ------
tersebut kepada Kantor Pertanahan Kotamadya ........ ---
-------------------- DEMIKIAN AKTA INI -------------------
Dibuat dan diselesaikan di ......., pada hari, tanggal ---
bulan dan tahun seperti tersebut pada bagian awal akta ini
dengan dihadiri oleh : -----------------------------------
1. ...................., dan -----------------------------
2. .................................... ------------------
Keduanya pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal -------
di ....... sebagai saksi-saksi. --------------------------
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para ---
penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap, ----
para saksi dan saya, Notaris menandatanganinya. ----------
Dibuat dengan tanpa memakai renvooi.----------------------"