PEMBATALAN

Nomor : ...

Pada hari ini, ....., tanggal .......................... -

Menghadap kepada saya, .............., Sarjana Hukum, ----
Notaris di ......., dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang-
saya, Notaris, kenal dan akan disebut pada bagian akhir --
akta ini : -----------------------------------------------
1. ................................., bertempat tinggal --
di .................., Dusun ......, Rukun Tetangga ...
Rukun Warga .................Kecamatan ........., -----
pada saat ini untuk sementara sedang berada di ........
- Menurut keterangannya dalam hal ini ia bertindak ----
untuk dirinya sendiri sebagai ................ dan ----
pemegang izin menjalankan pekerjaan Kefarmasian -------
berdasarkan Surat Izin Kerja yang dikeluarkan oleh ----
Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan -------
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, tertanggal ---
................ Nomor : ..............;---------------
- selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. ------------------
2. ........................... bertempat tinggal di --
........., Jalan ............ Rukun Tetangga ..., -----
Rukun Warga ..., Kelurahan ....... Kecamatan .....-----
......... pada saat ini untuk sementara sedang --------
berada di ........ ------------------------------------
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak -------
dalam jabatannya sebagai Kepala Cabang perseroan ------
terbatas yang akan disebut di bawah ini, berdasarkan --
akta PEMBENTUKAN CABANG PERSEROAN TERBATAS PT. ..... -
........... tertanggal ........................ dibuat-
di hadapan ...................., Sarjana Hukum, ------
Notaris di ......., dan berdasarkan Surat Kuasa -------
 Nomor: ..............., tertanggal ................. --
selaku kuasa dari dan sebagai -------------------------
demikian untuk dan atas nama perseroan terbatas -------
PT. ..............., yang berkedudukan serta berkantor-
pusat di ........ -------------------------------------
- selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. --------------------
Para penghadap untuk dirinya sendiri dan bertindak -------
sebagaimana tersebut di atas, dengan ini terlebih dahulu -
menerangkan : --------------------------------------------
- bahwa berdasarkan akta PERJANJIAN KERJASAMA Nomor 00, -
tertanggal ........... dibuat di hadapan saya, Notaris,
PIHAK PERTAMA telah mengadakan perjanjian kerjasama ---
dengan PIHAK KEDUA dalam bidang farmasi. --------------
- bahwa sekarang dengan akta ini para pihak bermaksud ---
untuk membatalkan akta PERJANJIAN KERJASAMA Nomor 00, -
tertanggal ... dibuat di hadapan saya, Notaris tersebut
di atas. ----------------------------------------------
Sehubungan dengan apa yang disebut di atas, para pihak ---
dengan ini menerangkan bahwa pihak yang satu dengan ------
(kepada) pihak yang lainnya telah bersepakat sebagaimana -
dengan mereka telah bersetuju dan berjanji sebagai -------
berikut : ------------------------------------------------
------------------------ Pasal 1. ------------------------
Para pihak dengan ini menyatakan akta PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor ... tertanggal ....................................-
dibuat di hadapan saya, Notaris, telah batal -------------
dan tidak berlaku lagi dan dengan sendirinya akta tersebut
tidak mempunyai kekuatan hukum apapun. -------------------
------------------------ Pasal 2. ------------------------
Bahwa mengenai pembatalan ini di antara para pihak sudah -
diadakan perhitungan dengan sebagaimana mestinya, sehingga
di antara mereka sudah tidak ada perhitungan suatu apapun-
juga lagi dan yang satu terhadap yang lainnya dengan ini -
saling memberikan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya ---
serta tidak akan saling mengadakan tuntutan dan/atau -----
gugatan dikelak kemudian hari mengenai hal tersebut ------
di atas. -------------------------------------------------
------------------------ Pasal 3. ------------------------
Para pihak menerangkan mengenai akta ini serta -----------
pelaksanaannya para pihak sepakat memilih domisili -------
hukum yang tetap dan seumumnya di Kantor Panitera --------
Pengadilan Negeri di ........ ----------------------------
------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------
Dibuat dan diselesaikan di ......., pada hari, tanggal, --
bulan dan tahun seperti tersebut pada bagian awal akta ---
ini, dengan dihadiri oleh : ------------------------------
1. ...................., dan -----------------------------
2. ..................................., ------------------
keduanya pegawai kantor notaris, bertempat tinggal di ----
Setelah saya, notaris, membacakan akta ini kepada para ---
penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap, para
saksi dan saya, notaris, menandatanganinya. --------------
Dibuat dengan tanpa memakai renvooi. ---------------------
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. ----
Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya. ------
......., tanggal ...............................----

Notaris di .......,

( ............. ,SH.)"