INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia (tahun) :
Alamat :
Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, sebagai orangtua / wali peserta didik dari :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia (tahun, bulan) : .... tahun .... bulan
Jenis Kelamin (L/P) :
Alamat :
Sekolah/Kelas : SD Santo Yakobus /................

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU diberikan:

1. Kelas 1 diberikan imunisasi MR dan DT
2. Kelas 2 diberikan imunisasi Td dosis 1
3. Kelas 5 diberikan imunisasi Td dosis 2 dan HPV* dosis 1
4. Kelas 6 diberikan imunisasi HPV* dosis 2
(*diberikan pada anak perempuan)
( # Mohon dilingkari point yang disetujui)

Terdapat keluhan :
1. Demam : a. ya b. tidak
2. Batuk : a. ya b. tidak
3. Flu : a. ya b. tidak
4. Diare : a. ya b. tidak
5. Anak dengan status suspek Covid 19 : a. ya b. tidak
6. Anak yang tinggal dengan orangtua/keluarga yang suspek Covid 19 : a. ya b. tidak
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .......................... 2022

Menyetujui,
Orang Tua Peserta Didik

(………………………..)