Banjarmasin, 23 Februari 2022

Perihal : Surat Permintaan Pensiun Pegawai Negeri Sipil

Yth, Dinas Pendidikan

Up Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Di – tempat

1. Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama
b. Tempat/ Tanggal lahir
c. NIP
d. Pangkat/ Golongan Ruang
e. Jabatan Terakhir
f. Unit Kerja/Instansi
g. Alamat Rumah Sekarang
: Lutfi Ariyati
: Banjarmasin, 16 Oktober 2003
: 19620304 198703 2 004
: III C
: Staff Keuangan
: Badan Kesehatan Kota Banjarmasin
: Jalan Lambung Mangkurat No 27 Banjarmasin

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
Hak Pesiun, terhitung mulai awal bulan Agustus karena sudah mencapai usia pensiun.

2. Sebagai bahan persyaratan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCO)
b. Daftar susunan Keluarga yang sah dan berhak untuk pensiun
c. Daftar Riwayat Pekerjaan masing-masing diisi sesuai dengan urutan Kepangkatan Pekerjaan
yang telah dijalankan yang bersangkutan mulai dari SK CPNS sampai dengan Pangkat
Terakhir
d. Fotocopy sah SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir, Keputusan Berkala Terakhir dan
Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja
e. Fotocopy sah Kepusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir
f. Fotocp[y sah KARPREG, Konversi NIP baru 18 digit, Taspen, Karsis/KARSU, Fotocopy
buku Rekening BRI/Bank Kalsel
g. Fotocopy sah Surat Nikah/Akte Perkawinan dilegalisir oleh (KUA Islam/Disdukcapil
Kristen), Akte Kelahiran Anak
h. Fotocopy sah NPWP, KTP, dan Kartu Keluarga
i. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm 12 lembar
j. Penilaian Prestasi Kerja 1 tahun terakhir
k. Surat pernyataan tidak pernah dihukum disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 tahun
terakhir

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Lutfi Ariyati

Lutfi Ariyati

19620304 198703 2 004