Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Nomor
Tanggal

DAFTAR NAMA TENAGA NON-ASN UPT TK/SD/SMP …...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...….

LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

TENAGA HONORER K-II

No. NIK Nomor Peserta Eks TH K-II Nama Lengkap (Tanpa Gelar)
1 2 3 4
1 diisi dengan NIK diisi dengan nomor diisi nama lengkap (tanpa gelar)
2 Peserta Eks. K II
dst…

LAPORAN EKS TENAGA HONORER K-II

No. NIK Nomor Peserta Eks TH K-II Nama Lengkap (Tanpa Gelar)
1 2 3 4
1 diisi dengan NIK diisi dengan nomor diisi nama lengkap (tanpa gelar)
2 Peserta Eks. K II
dst…
…...…...…...…...…...…...…...…...……

Nama Kab/Kota Tempat Lahir Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy)
5 6
diisi Kab/Kota tempat lahir disii dengan tanggal lahir dengan
format (dd-mm-yyyy), contoh :
10-07-1987
Jenis Kelamin (P/L)
7
diisi dengan P atau L

Nama Kab/Kota Tempat Lahir Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy)
5 6
diisi Kab/Kota tempat lahir disii dengan tanggal lahir dengan
format (dd-mm-yyyy), contoh :
10-07-1987
Jenis Kelamin (P/L)
7
diisi dengan P atau L
 Unit Kerja Jabatan
8 9
diisi dengan nama sekolah diisi sesuai jabatan yang terdaftar
di akun non ASN

Status Eks THK-II

8
diisi dengan status
AKTIF (bagi yang masih aktif)
MENINGGAL DUNIA (bagi yang sudah MD)
 Pendidikan Terakhir yang dimiliki
10
diisi dengan pendidikan terakhir yang dimiliki
contoh : S1-Pendidikan Guru Sekolah Dasar
TENAGA NON ASN
NO. NIK NAMA LENGKAP (TANPA GELAR) NAMA KAB/KOTA TEMPAT LAHIR
1 2 3 4
1 diisi dengan NIK diisi nama lengkap (tanpa gelar) diisi Kab/Kota tempat lahir
2
dst…
 TANGGAL LAHIR (dd-mm-yyyy) JENIS KELAMIN (P/L) UNIT KERJA
5 6 7
disii dengan tanggal lahir dengan diisi dengan P atau L diisi dengan nama sekolah
format (dd-mm-yyyy), contoh :
10-07-1987
 JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DIMILIKI
8 9
diisi sesuai jabatan yang terdaftar diisi dengan pendidikan terakhir yang dimiliki
di akun non ASN contoh : S1-Pendidikan Guru Sekolah Dasar