SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HASANUDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Minggu Tahun 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kubangsari, Desa Karangasem Kecamatan Leuwimunding Kabupaten
Majalengka

Menyatakan :
Nama : ESIH RUKAESIH
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka,
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kubangsari, Desa Karangasem Kecamatan Leuwimunding Kabupaten
Majalengka

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahisecara sah menurut hukum dan Syari’ah islam pada
tanggal………. Dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka saya bersedia diproses secara hukum menurut undang-
undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Mempelai Pria Wali

HASANUDIN DEDE MAHFUD

Mempelai wanita Saksi I

ESIH RUKAESIH