Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Asal Sekolah : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa dan

kegiatan lainnya, baik yang diselenggarakan di tingkat Poltekkes Kemenkes maupun

yang diselenggarakan instansi/lembaga lain untuk mewakili Poltekkes Kemenkes

Denpasar, apabila nantinya diterima sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes

Denpasar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ………………………..

Yang membuat pernyataan

Meterai
10.000

(…………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai