Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Jenis Kelamin :

Alamat Lengkap :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

…………………………......................... Desa/Kelurahan
……………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ……………………………………..., …… September 2022

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….