Anda di halaman 1dari 4

FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota / Kabupaten : JAKARTA TIMUR


Kecamatan : JATINEGARA
Kelurahan : CIPINANG MUARA
RW : 002
RT : 018

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1. Jumlah Bangunan : 58
2. Jumlah KRT : 70
3. Jumlah Keluarga : 70
4. Jumlah Individu : 240

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut:

NO. KELOMPOK KADER NIK KADER JUMLAH


DASAWISMA DASAWISMA BANGUNAN
1. LABU 02.18.1 SRI RAHAYU 3175034506731001 19
2. LABU 02.18.2 SJAFINAR MALIK 3175035310530002 20
HARSYA
3. LABU 02.18.3 3175031002980006 19
KHAERUDIN
TOTAL 58

MENGETAHUI,

KETUA RT 018

(IR. Warno Abdullah)


FORM 2

DATA KELOMPOK
DASAWISMA
NAMA KELOMPOK : LABU 02.18.1
NAMA KADER : SRI RAHAYU
NIK KADER : 3175034506731001
JUMLAH BANGUNAN : 19 BANGUNAN

No. Urut
Identifikasi Bangunan Jumlah Rumah Tangga Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan
1. PRAYITNO 2 2 7
2. SUWARTIN 1 1 8
3. SONNY 2 2 6
4. BUDI SANTOSO 1 1 3
5. ANANDA BUDI R 2 2 2
6. ARDI 1 1 3
7. ABDI SIREGAR 1 1 4
8. WARNO ABDULLAH 1 1 5
9. ANDI N (RUMAH KOSONG) 0 0 0
10. SRI RAHAYU 3 3 7
11. IKA 1 1 2
12. TEDI 1 1 6
13. M. PERMESH 1 1 5
14. AGUNG ANTONY 1 1 3
15. A. PURWONO 1 1 2
16. ENDRA 1 1 3
17. DEDE (PENGONTRAK) 1 1 3
18. M. BACHTIAR RAHMAT 1 1 5
19, NURLAILY (KONTRAKAN KOSONG) 0 0 0
TOTAL 22 22 74

IDENTIFIKASI BANGUNAN
 Diisi NAMA PEMILIK, jika : (1) Bangunan ditinggali oleh pemilik (2) Bangunan merupakan Kos-kosan
 Diisi NAMA PENYEWA, jika : Bangunan merupakan Kontrakan
DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : LABU 02.18.2


NAMA KADER : SJAFINAR MALIK
NIK KADER : 3175035310530002
JUMLAH BANGUNAN : 18 BANGUNAN

No. Urut
Identifikasi Bangunan Jumlah Rumah Tangga Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan
1. SUPAHMADI (RUMAH KOSONG) 0 0 0
2. PORKAS LUBIS 1 1 3
3. YOGISWARI P 1 1 1
4. HENDRO ARIF S 1 1 4
5. RAMADHANI ARFAN 2 2 6
6. TOMEN BUKIT 1 1 3
7. YUL AMRI 2 2 5
8. SJAFINAR MALIK 2 2 6
9. CHUSNUL YAQIN 1 1 2
10. DWI HARYANTO 1 1 4
11. BAGINDA SIMBOLON 1 1 3
12. ARNIDA ADNAN 1 1 2
13. WINARNO HADI 2 2 6
14. ZULFA E.F 2 2 4
15. SOFYAN RIDWAN 2 2 6
16. AGUS RAYA FINALDY 1 1 4
17. CHUSNUL YAQIN (RUMAH KOSONG) 0 0 0
18. AFIFAH (AL-ABROR) SEKOLAH 1 1 1
19. ISMAIL IBRAHIM 1 1 5
20. WISNU KUSUMAHADI 1 1 5
TOTAL 24 24 70

IDENTIFIKASI BANGUNAN
 Diisi NAMA PEMILIK, jika : (1) Bangunan ditinggali oleh pemilik (2) Bangunan merupakan Kos-kosan
 Diisi NAMA PENYEWA, jika : Bangunan merupakan Kontrakan
DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : LABU 02.18.3


NAMA KADER : HARSYA KHAERUDIN
NIK KADER : 3175031002980006
JUMLAH BANGUNAN : 19 BANGUNAN

No. Urut
Identifikasi Bangunan Jumlah Rumah Tangga Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan
1. ANDI (PENGONTRAK) 1 1 5
2. SABAR SITANGGANG 2 2 6
3. EDDY SITANGGANG 2 2 5
4. IDRIS (PENGONTRAK) 1 1 2
5. WISNU PRASETYO 1 1 5
6. REZA PAHLEVY 1 1 4
7. AFWAN YUSUF 2 2 7
8. LUTFI (KOST-KOSTAN) 1 1 8
9. AHMAD RAJA 1 1 6
10. AGUNG GUNAWAN 1 1 4
11. SUMBONO 2 2 7
12. YUSRAN FAJRI 1 1 6
13. AMBARWATIE 1 1 2
14. NURLAILY 1 1 4
15. NURLAILY ( KOST-KOSTAN) 1 1 7
16. JOESOEF CHANAFI 2 2 5
17. IZATULLAH 1 1 5
18. HENDRICK SIAGIAN 1 1 5
19. MAURITS MANURUNG 1 1 3
TOTAL 24 24 96

IDENTIFIKASI BANGUNAN
 Diisi NAMA PEMILIK, jika : (1) Bangunan ditinggali oleh pemilik (2) Bangunan merupakan Kos-kosan
 Diisi NAMA PENYEWA, jika : Bangunan merupakan Kontrakan

Anda mungkin juga menyukai