SURAT

PERNYATAAN PELARI HADARI KAHAYAN 5K

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Telepon / HP :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung segala risiko dan menyatakan diri saya
sehat serta apabila terjadi hal yang menimbulkan kerugian baik fisik maupun non-materil, saya
tidak akan menuntut kepada siapa pun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu
hal atas diri saya selama mengikuti perlombaan lari Hadari Kahayan 5K di Kota Palangka
Raya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada paksaan dari pihak mana pun.

…………,……………………2022

Yang Menyatakan,

(____________________)

(Nama Lengkap Pelari)