MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN MERENTAS DESA MSSM 2022

NAMA ATLET : …………………………………………………………………………………………….

NO. KAD PENGENALAN: …………………………………. WARGANEGARA: ………………….

SEKOLAH: …………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………

Tinggi: …….……… cm Berat: …………. kg BMI : ...………………….

A. PENGAKUAN ATLET Jika ya nyatakan

tarikh
dan butir-butir lanjut
Adakah anda mengidap YA TIDAK

1. Sakit lelah (Asthma) …….…………………………….

2. Batuk kering / Tibi ……………………………………

3. Lain-lain penyakit paru-paru ……………………………………

4. Pening kepala ……… ……………………………………

5. Sawan (Fits) ……………………………………

6. Darah Tinggi ……………………………………

7. Penyakit-penyakit lain atau

Kecederaan diri yang mudarat ……………………………………

B. KEADAAN PANCA INDERA BOLEH TIDAK Jika tidak dinyatakan tarikh

tarikh dan butir-butir lanjut.

1. Rasa (Taste) ……… ……………………………

2. Bau (smell) ……………………………………

3. Sentuhan (Touch) ……………………………………

4. Penglihatan (Vision)
……………………………………
5. Pendengaran
……………………………………
c. PEMERIKSAAN NADI Catatan doktor
Tidak
1. Kadar seminit Biasa Biasa ……………………….……………
(Rate per minute)
Tidak
2. Sifat denyutan nadi Biasa Biasa …………………………………….
(Character)

D. PEMERIKSAAN JANTUNG Luar

Biasa
1. Saiz Jantung Biasa ……………………………………

Luar.
2. Bunyi Jantung Biasa Biasa ……………………………………

3. Rentak (Rhytham Biasa Luar ……………………………………

Biasa
4. Adakah terdapat murmur
atau lain-lain bunyi
luar biasa. Ya Tidak …………………………………...

E. Pelajar ini adalah LAYAK/ TIDAK LAYAK untuk mengambil bahagian di Kejohanan
Merentas Desa Majlis Sukan Sekolah Malaysia di Terengganu Tahun 2022

F. Catatan Tambahan:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..

Cop rasmi
Pegawai perubatan