BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

PERAWAT TERAMPIL

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

Pengkajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
keperawatan
Implementasi
Keperawatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
3
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
4 pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya
preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/

6
kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yag tenang dan aman dan bebas risiko
7
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8
bedah

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area anak

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan

10
pada tahap pre operasi \
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
11
berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

12 Melakukan perawatan luka

Dokumentasi
19 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
21 bidang Pelayanan banding-lapangan
Keperawatan
 SATUAN HASIL NILAI AK

Laporan hasil kajian

0.0010
keperawatan
Catatan keperawatan/ laporan
komunikasi terapeutik dalam
0.0008
pemberian asuhan
keperawatan
Catatan Keperawatan /
0.0040
Logbook

Catatan Keperawatan /
0.0010
Logbook

Catatan Keperawatan /
0.0008
Logbook

Catatan Keperawatan /
0.0043
Logbook

Catatan Keperawatan /
0.0012
Logbook
Catatan Keperawatan /
0.0019
Logbook
Catatan Keperawatan /
0.0016
Logbook
Catatan Keperawatan /
0.0017
Logbook
Catatan Keperawatan /
0.0020
Logbook
Catatan Keperawatan /
0.0025
Logbook
Catatan Keperawatan /
0.0008
Logbook

Sertifikat 3.0000
 INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.
b. NIP : 19940813 201902 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ II C
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : MURJONO, S. Kep., Ns
b. NIP : 19750518 199803 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BAMBANG PURWADI, Sp.OT
b. NIP : 19820615 200901 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
d. Jabatan : Plh. Kepala Bidang Pelayanan
e. Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP : 19940813 201902 2 006
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur/ II C
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEG

1 Nama : MURJONO, S. Kep., Ns 1 Nama

2 NIP : 19750518 199803 1 003 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruan

4 Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANTITA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 0.300 300

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.160 200
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam
3
rangka melakukan upaya promotif
0.0040 0.400 100
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
4 pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya 0.0010 0.100 100
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.200 250

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/

6
kritikal
0.0043 0.430 100

Memfasilitasi suasana lingkungan yag tenang dan aman dan bebas risiko
7 0.0012 0.120 100
penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area

8
medikal bedah
0.0019 0.665 350

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area

9
anak
0.0016 0.160 100

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

10
pembedahan pada tahap pre operasi \
0.0017 0.119 70

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

11
kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0020 0.140 70

12 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.250 100

19 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.240 300

seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
21
banding-lapangan
3.0000 3.000 1

6.284

Pejabat Penilai,
 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEG

1 Nama : MURJONO, S. Kep., Ns 1 Nama

2 NIP : 19750518 199803 1 003 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruan

4 Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANTITA

MURJONO, S. Kep., Ns
NIP. 19750518 199803 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP : 19940813 201902 2 006

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ II C

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

TARGET
KUALITAS/
KUANTITAS/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Laporan hasil kajian
100 12 bulan -
keperawatan
Catatan keperawatan/
laporan komunikasi
100 12 bulan -
terapeutik dalam pemberian
asuhanKeperawatan
Catatan keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook

Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook

Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook

Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook

Catatan Keperawatan /
100 12 bulan -
Logbook

Sertifikat 100 12 bulan -

Magetan, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP : 19940813 201902 2 006

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ II C

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

TARGET
KUALITAS/
KUANTITAS/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP.19940813 201902 2 006
 PENILAIAN S

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/ Output
1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.1500 300 150

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.0800 200 100

asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan 0.2000 100 50
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0.0500 100 50
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.1000 250 125

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.2150 100 50

darurat/ bencana/ kritikal

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yag tenang dan aman 0.0600 100 50

dan bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.3325 350 175
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0800 100 50
sederhana pada area anak
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.0595 70 35
intervensi pembedahan pada tahap pre operasi \
11 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada 0.0700 70 35
kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka 0.1250 100 50

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.1200 300 150

14 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 3.0000 1 1
banding-lapangan
JUMLAH 4.64
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capai
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP : 19940813 201902 2 006
TARGET REALISASI
Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
4 5 6 7 8 9
Laporan hasil kajian 100 12 6 bulan - 0.15 Laporan hasil kajian
keperawatan 150 keperawatan
Laporan hasil kajian 100 12 6 bulan - 0.07 Laporan hasil kajian
keperawatan 90 keperawatan
Laporan hasil kajian 100 12 6 bulan - 0.18 Laporan hasil kajian
keperawatan 45 keperawatan
Laporan hasil kajian 100 12 6 bulan - 0.05 Laporan hasil kajian
keperawatan 45 keperawatan

Laporan hasil kajian 100 12 6 bulan - 0.09 Laporan hasil kajian

keperawatan 115 keperawatan
Catatan keperawatan/ 100 12 6 bulan - 0.19 Catatan keperawatan/
laporan komunikasi laporan komunikasi
terapeutik dalam 45 terapeutik dalam
pemberian asuhan pemberian asuhan
keperawatan keperawatan
Dokumen / Logbook 100 12 6 bulan - 0.05 Dokumen / Logbook
45
Catatan Keperawatan / 100 12 6 bulan - 0.30 Catatan Keperawatan /
Logbook 160 Logbook
Catatan Keperawatan / 100 12 6 bulan - 0.07 Catatan Keperawatan /
Logbook 45 Logbook
Catatan Keperawatan / 100 12 6 bulan - 0.06 Catatan Keperawatan /
Logbook 35 Logbook
Catatan Keperawatan / 100 12 6 bulan - 0.08 Catatan Keperawatan /
Logbook 39 Logbook

Catatan Keperawatan / 100 12 6 bulan - 0.11 Catatan Keperawatan /

Logbook 45 Logbook
Catatan Keperawatan / 100 12 6 bulan - 0.12 Catatan Keperawatan /
Logbook 150 Logbook
sertifikat 100 12 6 bulan - 0.00 0 sertifikat

1.53

Nilai Capaian SKP

Md. Kep.

REALISASI PENGH
NILAI CAPAIAN
Kual/ ITUNG
Waktu Biaya SKP persen wakt
Mutu AN
10 11 12 13 14
79 6 bulan 255 85.00 1 85 0

79 6 bulan 245 81.67 1 81.666667 0

79 6 bulan 245 81.67 1 81.666667 0

79 6 bulan 245 81.67 1 81.666667 0

78 6 bulan 246 82.00 1 82 0

78 6 bulan 244 81.33 1 81.333333 0

79 6 bulan 245 81.67 1 81.666667 0

79 6 bulan 246 82.14 1 82.142857 0

79 6 bulan 245 81.67 1 81.666667 0

78 6 bulan 254 84.67 1 84.666667 0

79 6 bulan 266 88.81 1 88.809524 0

79 6 bulan 245 81.67 1 81.666667 0

79 6 bulan 255 85.00 1 85 0

79 6 bulan 155 51.67 1 51.666667 0

80.76 14
(Baik)

Magetan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
85
 Murjono, S. Kep., Ns
NIP. 19750518 199803 1 003
persen biayakuantitas kualitaswaktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

#DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

#DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

#DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

#DIV/0! 92 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246

#DIV/0! 90 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244

#DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

#DIV/0! 91.4285714 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.42857143

#DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

#DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254

#DIV/0! 111.428571 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266.42857143

#DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

#DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

#DIV/0! 0 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 155

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
 0.0000 #DIV/0! 255 255

0.0000 #DIV/0! 245 245

0.0000 #DIV/0! 245 245

0.0000 #DIV/0! 245 245

0.0000 #DIV/0! 246 246

0.0000 #DIV/0! 244 244

0.0000 #DIV/0! 245 245

0.0000 #DIV/0! 246.4285714286 246.4285714286

0.0000 #DIV/0! 245 245

0.0000 #DIV/0! 254 254

0.0000 #DIV/0! 266.4285714286 266.4285714286

0.0000 #DIV/0! 245 245

0.0000 #DIV/0! 255 255

0.0000 #DIV/0! 155 155

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 255

245

245

245

246

244

245

246.4285714286

245

254

266.4285714286

245

255

155
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP : 19940813 201902 2 006

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

01 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 04 Januari s/d 30 Juni 2021 = 80.76
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 79 (Baik)

Komitmen = 79 (Baik)

Disiplin = 79 (Baik)

Kerjasama = 79 (Baik) MURJONO, S. Kep., Ns

Kepemimpinan NIP. 19750518 199803 1 003

Jumlah = 395

Nilai Rata-rata = 79.00 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBE
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.76 x 60% 48.46

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4. Disiplin 79.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal,
7. Jumlah 395.00

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI AT
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

80.06
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal,

8. REKOMENDASI

PENILAIAN P
PEGAWAI

RSUD DR. SAYIDIMAN MAGETAN

 1. YANG DINILAI

a.      N a m a

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021 b.      N I P

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang

d.      Jabatan/Pekerjaan

MURJONO, S. Kep., Ns e.      Unit Organisasi

NIP. 19750518 199803 1 003 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021 a.      N a m a

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan/Ruang

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. d.      Jabatan/Pekerjaan

NIP. 19940813 201902 2 006 e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

dr. BAMBANG PURWADI, Sp.OT c.      Pangkat, Golongan/Ruang

NIP. 19820615 200901 1 009 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

b.      N I P : 19940813 201902 2 006

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur/ II C

d.      Jabatan/Pekerjaan : Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a : MURJONO, S. Kep., Ns

b.      N I P : 19750518 199803 1 003

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

e.      Unit Organisasi : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a : dr. BAMBANG PURWADI, Sp.OT

b.      N I P : 19820615 200901 1 009

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan : Plh. Kepala Bidang Pelayanan

e.      Unit Organisasi : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : MURJONO, S. Kep., Ns Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP : 19750518 199803 1 003 NIP : 19940813 201902 2 006

Pangkat/Gol Ruang : Pembina IV/a Pangkat/Gol Ruang : Pengatur/ II C

Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.76

b. Perilaku Kerja Pegawai 79.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS 80.06

Magetan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

MURJONO, S. Kep., Ns NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP.19750518 199803 1 003 NIP.19940813 201902 2 006
 80.06

96.46 96.46
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
NAMA JABATAN

KEPALA SEKSI
1 Murjono, S. Kep., Ns PELAYANAN
KEPERAWATAN

1 NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. Perawat Terampil

I JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana Kinerja 1 Rencana Kinerja 2

Terlaksananya kegiatan pelayanan

keperawatan yang meliputi asuhan
keperawatan dan pengelolaan
keperawatan

Terlaksananya Implementasi
Terlaksananya Pengkajian keperawatan
Keperawatan
 Rencana Kinerja 3 Rencana Kinerja 5

Terlaksananya
Terlaksananya Dokumentasi Pengembangan kompetensi di
Keperawatan bidang pelayanan
keperawatan
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD Dr. Sayidiman Magetan Periode Penilaian : 01 Juli sd 31

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. Nama

NIP : 19940813 201902 2 006 NIP
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II C Pangkat/Gol. Ruang

Jabatan : Perawat Terampil Jabatan

Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan Unit Kerja

NO. RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA

LANGSUNG

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan pelayanan Terlaksananya Pengkajian keperawatan
keperawatan yang meliputi asuhan
keperawatan dan pengelolaan
keperawatan

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

Terlaksananya Dokumentasi Keperawatan

Terlaksananya Pengembangan kompetensi di bidang

pelayanan keperawatan

B. KINERJA TAMBAHAN
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA
LANGSUNG

(1) (2) (3)

Pegawai yang Dinilai,

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP.19940813 201902 2 006
P PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : MURJONO, S. Kep., Ns

NIP : 19750518 199803 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a

Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN

(4) (5) (6) (7)

Kuantitas Jumlah laporan 150 Laporan

Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Prosentase

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

Kuantitas Jumlah laporan 770 Catatan Keperawatan/ Logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Prosentase

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

Kuantitas Jumlah laporan 150 Catatan Keperawatan/ Logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Prosentase

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

Kuantitas Jumlah laporan 1 Sertifikat

Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Prosentase

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

Magetan, 01 Juli 2021

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN

(4) (5) (6) (7)

Pejabat Penilai Kinerja

MURJONO, S. Kep., Ns
NIP.19750518 199803 1 003
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.
NIP 19940813 201902 2 006
PANGKAT/GOL Pengatur/ II C
JABATAN Perawat Terampil
UNIT KERJA RSUD Dr. Sayidiman Magetan
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT
(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

1 Terlaksananya Pengkajian keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Terlaksananya Implementasi Keperawatan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya preventif

Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/ bencana/ kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yag tenang dan aman

dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana pada area anak

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan pada tahap pre operasi \

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada

kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan

Melakukan perawatan luka

4 Terlaksananya Dokumentasi Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

6 Terlaksananya Pengembangan kompetensi di

bidang pelayanan keperawatan seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
banding-lapangan
 Pegawai yang dinilai,

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.

NIP 199101072019022002
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA MURJONO, S. Kep., Ns
NIP 19750518 199803 1 003
PANGKAT/GOL Pembina IV/a
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA RSUD Dr. Sayidiman Magetan
OUTPUT AK
(4) (5)

Laporan hasil kajian keperawatan 0.0010

Catatan keperawatan/ laporan

komunikasi terapeutik dalam 0.0008
pemberian asuhan keperawatan

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0040

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0010

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0008

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0043

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0012

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0019

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0016

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0017

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0020

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0025

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0008

Sertifikat 3.0000
Magetan, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai,

MURJONO, S. Kep., Ns
NIP. 197407162000122004
 PENILAIAN SKP

RSUD Dr. Sayidiman Magetan PERIODE PENILAIAN : 1 Juli 2021 - 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. NAMA MURJONO, S. Kep., Ns
NIP 19940813 201902 2 006 NIP 19750518 199803 1 003
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur/ II C PANGKAT/GOL RUANG Pembina IV/a
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA RSUD Dr. Sayidiman Magetan UNIT KERJA RSUD Dr. Sayidiman Magetan

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN KATEGORI
NO ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK REALISASI
INDIVIDU (BAIK) IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI NILAI
LANGSUNG
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya
kegiatan pelayanan Kuantitas Jumlah laporan 150 125 83 CUKUP
keperawatan yang
meliputi asuhan Terlaksananya Pengkajian
keperawatan dan Kualitas Tingkat kesesuaian 100% 83% 83 CUKUP CUKUP 80
keperawatan
pengelolaan
keperawatan
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 6 100 BAIK

4
Kuantitas Jumlah laporan 770 621 81 CUKUP

Terlaksananya
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% 81% 81 CUKUP CUKUP 80
Implementasi Keperawatan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 6 100 BAIK

85.00
6
Kuantitas Jumlah laporan 150 125 83 CUKUP

Terlaksananya
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% 83% 83 CUKUP CUKUP 80
Dokumentasi Keperawatan
 85.00
CAPAIAN RENCANA KINERJA
6
RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN KATEGORI
NO ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK REALISASI
INDIVIDU (BAIK) IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI NILAI
LANGSUNG Terlaksananya CAPAIAN
CUKUPIKI CAPAIAN
80 IKI TERTIMBANG
Dokumentasi Keperawatan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 6 100 BAIK

9
Kuantitas Jumlah laporan 1 1 100 BAIK
Terlaksananya
Pengembangan kompetensi
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% 100% 100 BAIK BAIK 100
di bidang pelayanan
keperawatan
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 6 100 BAIK

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP 85.00

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Magetan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

MURJONO, S. Kep., Ns
NIP.19750518 199803 1 003
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. Nama : MURJONO, S. Kep., Ns

NIP : 19940813 201902 2 006 NIP : 19750518 199803 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ II C Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a

Jabatan : Perawat Terampil Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 91.36
2 Inisiatif Kerja 91.36
3 Komitmen 91.36
4 Kerjasama 92.00
5 Kepemimpinan

Nilai Akhir 91.52

Magetan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

MURJONO, S. Kep., Ns
NIP.19750518 199803 1 003
 LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM

JABATAN JENJANG JABATAN

Utama

Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Pratama
Administrator

Jabatan Administrasi Pengawas

Pelaksana

Utama

Madya
Jabatan Fungsional Keahlian
Muda

Pertama

Penyelia

Jabatan Fungsional Keterampilan Mahir

Terampil
Pemula
LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE LEVEL YANG DIPERSYARATKAN

LEVEL YANG DIPERSYARATKAN RANGE NILAI PERILAKU KERJA

7 90-120

6-7 90-120

5-6 90-109
4-5 90-109

3-4 90-109

1-2 90-109

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

2-3 90-109

3-4 90-109
2-3 90-109
1-2 90-109
1-2 90-109
konversi nilai perilaku kerja pp 46 2011 ke pp 30 2019

range nilai input nilai perilaku kerja januari - juni 2021 hasil konversi

91-99 92 111.25
76-90 79.65 94.95
61-75 72 84.93
51-60 50 47.89
0-50 45 44.10
 predikat

sangat baik
baik
cukup
kurang
sangat kurang
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA 86.96

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. Nama : MURJONO, S. Kep., Ns

NIP : 19940813 201902 2 006 NIP : 19750518 199803 1 003

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur/ II C Pangkat/Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Perawat Terampil Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 85.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 91.52
Orientasi Pelayanan 91.36
Inisiatif Kerja 91.36
Komitmen 91.36
Kerjasama 92.00
Kepemimpinan 0.00
NILAI KINERJA PNS 86.96
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 86.96 BAIK

Magetan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. MURJONO, S. Kep., Ns

NIP.19940813 201902 2 006 NIP.19750518 199803 1 003
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. Nama

NIP : 19940813 201902 2 006 NIP
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur/ II C Pangkat/Gol Ruang
Jabatan : Perawat Terampil Jabatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Sayidiman Magetan Unit Kerja
Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 95.50

Juli - Desember 86.96

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 91.23

PREDIKAT (Baik)

Magetan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. MURJONO, S. Kep., Ns

NIP.19940813 201902 2 006 NIP.19750518 199803 1 003
 HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

: MURJONO, S. Kep., Ns
: 19750518 199803 1 003
: Pembina IV/a
: Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
: RSUD Dr. Sayidiman Magetan

RASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS

95.50

86.96

91.23

(Baik)

Magetan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

MURJONO, S. Kep., Ns
NIP.19750518 199803 1 003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep.
NIP : 19940813 201902 2 006
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur/ II C
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : MURJONO, S. Kep., Ns
NIP : 19750518 199803 1 003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina IV/a
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. BAMBANG PURWADI, Sp.OT
NIP : 19820615 200901 1 009
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina IV/a
JABATAN : Plh. Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA : RSUD Dr. Sayidiman Magetan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 90.73
NILAI PERILAKU KERJA : 92.80
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 91.23
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 91.23
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 5.83
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Magetan, 5 Januari 2022 Magetan, 6 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

NIKE RUSPITASARI, A.Md. Kep. MURJONO, S. Kep., Ns

NIP.19940813 201902 2 006 NIP.19750518 199803 1 003

Magetan, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. BAMBANG PURWADI, Sp.OT

NIP.19820615 200901 1 009