BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / /2022

Kode Sub Keg : 1.01.02.1.02.16

Nama Sub Keg : ......
Paket Pekerjaan : .......
Nilai Kuitansi : Rp. ...........,- (............................. Rupiah)

Pada hari ini ........... tanggal ..... (.........) bulan .............. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................
Jabatan : Kasubag/ Fungsional umum
Alamat : ......
Dalam hal ini bertindak sebagai Penanggungjawab Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan
(PPTK), selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : .............................
Jabatan : Pimpinan CV/ Toko. ........................
Alamat : .................................
Dalam hal ini bertindak atas nama CV/ Toko. ..................... selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua.

Menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menerima dari Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menyerahkan kepada Pihak Pertama yakni Pengadaan Barang/ Bahan/ Material senilai Rp.
49.500.000,- untuk pekerjaan sebagaimana yang tertera diatas dengan rincian sebagai berikut:

NAMA BARANG/ BAHAN/

NO VOLUME NILAI (Rp.)
MATERIAL
1. Besi Ukuran... Tebal... Diameter... 200 batang 40.000.000
(rincikan tipe, ukuran, jenis dll)
2. Pasir ....jenis.. (rincikan informasi terkait) 1 L300 9.500.000

3. Dst... Dst..
TOTAL 49.500.000

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, tanggal tersebut di atas,

Pihak Kedua, Pihak Pertama
CV/ Toko. ................ PPTK,

..................... .......................
Pimpinan NIP.