KOP SURAT

___________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon/Faximile :
Email :
Selaku penanggungjawab atas kegiatan dari:
Nama Perusahaan/Usaha :
Alamat Perusahaan/Usaha :
NIB :
Nomor Telpon dan Fax :
Perusahaan
Jenis Usaha/Sifat Usaha :

Menyatakan bahwa dalam operasional Usaha dan/atau Kegiatan menggunakan Sistem

Pengolahan Air Limbah sebagai berikut :
Sumber Air Bersih :
Sumber Air Limbah :
Debit Air Limbah yang :
dibuang
Desain Instalasi Pengolahan :
Air Limbah (IPAL)
Kapasitas IPAL :
Titik Koordinat Titik :
Pelepasan Air Limbah

Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat ketidaksesuaian/perubahan data tersebut, Kami bersedia bertanggung jawab atas
kerugian yang ditimbulkan dan/atau diakibatkan dari Usaha dan/atau Kegiatan kami dan
bersedia mengikuti segala ketentuan sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

Sidoarjo,
Yang menyatakan

Materai 10.000 dan stempel

Nama
Jabatan