PENGCAB IPSI

KABUPATEN JEPARA
Alamat: Jalan HOS Cokroaminoto No Hp 085 727 233 792

Jepara, 14 Oktober 2022

Nomor : 016/IPSI-JPR/X/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth :
Perihal : Ijin Dispensasi
DI-
TEMPAT

Diberitahukan dengan hormat, dalam rangka meningkatkan pembinaan dan prestasi

Olahraga di Kabupaten Jepara khususnya Olahraga Dewasa, serta program kerja KONI dan
IPSI Kabupaten Jepara Tahun 2022 akan dilaksanakan KEJURKAB Pencak Silat Kabupaten
Jepara Tahun 2022.

Berkaitan dengan hal tersebut untuk kelancaran kegiatan kami mohon dapat diberikan
ijin/dispensasi untuk tidak bekerja bagi :
Nama : LUTFI MAULANA,S.Pd.I

NIP : ……………………………

Jabatan : WASIT JURI

Unit Kerja : SDN 1 SUMANDING

Sebagai Panitia/Wasit/Juri pelaksanaan KEJURKAB Tingkat Kabupaten Jepara yang akan

dilaksanakan besuk pada :

Hari : Sabtu s/d Minggu

Tanggal : 22 s/d 23 Oktober 2022
Tempat : Gor SMA WALISONGO
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.