Nomor NIS/NISN : 522071449/0069904743 Tahun Masuk : 2017/2018
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : a. Lengkap : Evalin Kao b. Panggilan : …………………… 2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 3. Kelahiran : a. Tanggal : 10 Februari 2006 b. Tempat : Sororng 4. Agama : ……………………. 5. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan 6. Jumlah Saudara : a. Kandung : ……………………. b. Tiri : ……………………. Pas foto (3x4)
c. Angkat : ……………………. Kelas I
7. Bahasa sehari-hari di keluarga : Indonesia 8. Keadaan Jasmani a. Berat Badan : ........................ kg b. Tinggi Badan : ........................ cm c. Gol. Darah : ............................ d. Penyakit yang pernah diderita : ............................ 9. Alamat dan No. Telepon : ............................ 10. Bertempat tinggal pada : Orangtua/menumpang/asrama*)
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA
Orangtua Kandung a. Nama a) Ayah : Bernad Kao b) Ibu : ………………………… b. Pendidikan terakhir a) Ayah : ............................ b) Ibu : ............................ c. Pekerjaan a) Ayah : Tani b) Ibu : ............................ d. Wali Siswa (jika mempunyai) a) Nama : ............................ b) Hubungan keluarga : ............................ Pas foto (3x4) c) Pendidikan : ............................ Kelas VI d) Pekerjaan : ............................
C. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan sebelumnya a. Masuk menjadi siswa baru kelas I a) Asal siswa : Rumah Tangga/TK*) b) Nama TK : ............................ c) Alamat : ............................ d) Tanggal dan nomor surat keterangan: ............................ b. Pindahan dari sekolah lain (Mutasi) a) Nama sekolah asal : ............................ Pas foto (3x4) b) Dari kelas : ............................ c. a) Diterima tanggal : ............................ Mutasi
b) Di kelas : ............................
2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya) 3. Keadaan Jasmani a Tahun ............... ............... ............... ............... ............... ............... b Berat badan .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg c Tinggi badan ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm d Penyakit ............... ............... ............... ............... ............... ............... e Kelainan jasmani ............... ............... ............... ............... ............... ...............
D. BEA SISWA Jenis Bea Siswa : ..............................
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar a. Tahun : Th. 2019/2020 No. STTB/iJAZAH ........ b. Melanjutkan ke sekolah : SMKs JIMERO di SORONG 2. Pindah Sekolah a. Dari kelas : .............................. b. Ke sekolah : .............................. c. Ke kelas : .............................. d. Tanggal : .............................. 3. Keluar Sekolah a. Tanggal : .............................. b. Alasan : ..............................
F. LAIN-LAIN Catatan yang penting : ............................................................