SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. N a m a : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………
2. N a m a : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan sebidang tanah milik adat yang tercatat
dalam buku besar C Desa No. …………………….………… Persil …………………….
………… luas ………………………. M2, tercatat atas nama
………………………………………….. terletak di Desa ……………………………..,
Kecamatan ………………………………… Kabupaten Tangerang dengan batas batas sebagai
berikut:

- Sebelah utara : …………………………………………

- Sebelah Timur : …………………………………………
- Sebelah Selatan : …………………………………………
- Sebelah Barat : …………………………………………

Bahwa tanah tersebut semula dimiliki oleh ……………………………………… kemudian pada

tahun ………. Tanah tersebut dialihkan haknya kepada……………………………………
berdasarkan Jual Beli/Hibah secara lisan (tanpa dibuatkan surat surat) seluas
…………………..M2.

Demikian surat pernyataan kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh
tanggungjawab, dan apabila ternyata dikemudian hari surat pernyataan kesaksian ini tidak benar,
maka kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Tangerang, ……………………
Yang Memberi Kesaksian,

1. ………………………

2. ………………………

Mengetahui:
Kepala Desa/Kelurahan …………………….
……………………………………..