BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 02 Bulan November tahun 2022 bertempat di :

Madrasah : MI. Miftahul Huda

NSM / NPSN : 111235130339 / 60716642
Alamat Madrasah : Jl. Sukapura Km. 04 Desa Sepuhgembol
Kecamatan : Wonomerto
Kabupaten / Kota *) : Kabupaten Probolinggo

Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi lapangan
dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi
terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja Kepala Madrasah
yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari : Rabu
tanggal : 2 Bulan November Tahun 2022
mulai pukul : 08.00 s/d 12.00

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengawas Yang membuat berita acara,

M. MUSHLIH, M.Pd.I NURHASYIM, S.Pd.I

NIP. 197107172005011006 NIP. 197110162005011004
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURHASYIM, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit kerja : MI. Miftahul Huda

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. MUSHLIH, M.Pd.I
NIP : 197107172005011006
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IVa
Jabatan : Pengawas Madya
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo

Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah di lembaga kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Probolinggo, 02 November 2022

Kepala Madrasah

NURHASYIM, S.Pd.I
NIP. 197110162005011004