Bagian KOP Surat

Nama Organisasi
Logo Universitas di Kiri (Nama Universitas) Logo organisasi di kanan
Alamat Sekretariat
Email sekretariat

SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI

Nomor: X/X/Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa:
Nama : Anggota tertentu
NIM : Nomor induk mahasiswa
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah anggota aktif Organisasi apa di Institusi apa

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

, Hari, tangal bulan tahun

Jabatan yang bertanda tangan
Institusi

Nama
Nomor Induk