Di Susun Oleh :
Ruangan/RS : nicu
Tanggal/jam pengkajian : 05 Juli 2021/07.00
Nama ayah/ibu : Ny. D
Alamat : Semarang
A. Keluhan utama :
Sesak nafas
B. Riwayat perawatan sekarang :
Pasien lahir spontan jam 22.35 WIB tanggal 1 juni 2021 di R VK RS Roemani
semarang, Bayi tidak menangis, tidak ada usaha nafas,Tonus otot lumpuh, tidak
ada reflek, Warna kulit pucat / biru, HR 56 x/menit, APGAR score menit pertama
adalah 1(satu),kemudian bayi dikeringkan, lalu dilakukan penghisapan lendir
kemudian diatur posisi headtil dan dilakukan resusitasi jantung paru sekitar 15
menit kemudian dievaluasi bayi ada pergerakan diding dada, bayi merintih, kulit
tubuh mulai kemerahan tetapi ektemitas masih biru, tonus otot ektremitas mulai
flexi dan ada gerakan sedikit, suhu 32,2 C, nadi 198 kali/menit. Setelah itu bayi
langsung dipindahkan ke ruang Perinatologi untuk perawatan selanjutnya.
C. Riwayat perawatan dahulu :
–
D. Riwayat kehamilan dan kelahiran :
a. Prenatal ( kehamilan)
Saat ini merupakan kehamilan yang kedua dan belum pernah
mengalami abortus, kontrol kehamilan teratur setiap bulan di bidan, periksa
kehamilan di bidan 8 x, imunisasi TT 2 kali dan ibu mempunyai riwayat PEB
hamil ini dan tidak mempunyai penyakit DM, jantung, tetapi selama hamil
ibu mempunyai hipertensi.
b. Intranatal (kelahiran)
Ibu bayi (Ny.D) sudah merasakan mules sejak jam 11.00 WIB,
kemudian mengalami pecah ketuban sejak sekitar jam 17.00 WIB, kemudian
suami Ny .D segera membawa ke RSU Indonesia untuk mendapatkan
pertolongan. Ny. Dinaina tiba di VK RSU Indonesia sekitar jam 18.00 WIB ,
kemudian oleh bidan dilakukan pemeriksaan dalam dan diketahui sudah
mengalami pembukaan servik 5 cm, kemudian pada pemeriksaan dalam jam
22.00 Ny.D mengalami pembukaan servik lengkap dan segera dipimpin
untuk persalinan secara normal.Kemudian pada jam 22.35 Bayi lahir secara
spontan, dengan keadaan bayi tidak menangis, tidak ada usaha nafas,Tonus
otot lumpuh, tidak ada reflek, Warna kulit pucat / biru, HR 56 x/menit,
APGAR score 1/5/6, Air ketuban warna hijau lumpur kental, BBL: 2700 gr
c. Postnatal (setelah kelahiran)
Setelah Bayi lahir dan diketahui menit pertama Apgar score 1
kemudian perawat segera melakukan tindakan resusitasi jantung paru pada
bayi, setelah apgar score menit ke 3 mencapai 6 kemudian bayi dipindahkan
ke ruang perinatologi.
E. Riwayat kesehatan keluarga :
Ny. Dina mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, jantung,
ginjal dan hipertensi.Ibu bayi tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu, udara
dingin, obat dan makanan tertentu.
F. Persepsi dan Harapan Keluarga Sehubungan dengan sakit anak
Ny. Dina melakukan ANC di bidan setiap bulannya, dan NY. DINA memiliki
fasilitas BPJS kesehatan untuk mendapatkan jaminan pelayanan kesehatan dan
yang saat ini digunakan untuk perawatan persalinan di RSU Indonesia.
Ny. Dina mengatakan sudah tahu bila bayinya tidak bernapas segera setelah lahir
dan perlu dilakukan tindakan resusitasi dan perlu diobservasi dan dirawat di
perinatologi. Ibu by. D dan keluarga berharap agar by.D bisa ditolong dan segera
pulih sehat.Kehadiran bayi Ny. Dina sangat diinginkan oleh keluarga, karena bayi
Ny. Dina anak kedua dan merupakan cucu perempuan yang kedua.Ny. Dina dan
keluarga tampak cemas dengan kondisi bayinya dan berdoa semoga bayinya bisa
diselamatkan. Keluarga menganut agama islam , keluarga tampak pasrah dan
berdoa untuk keselamatan bayi Ny .D.
G. Genogram
Keterangan :
: laki-laki : pasien
I. RiwayatKelahiran
Tahun BB Keadaan Jenis Tempat
No L/P Komplikasi Ket
Lahir Lahir Bayi Persalinan Lahir
1 2016 L 3000 gr Normal - Lahir spontan Semarang -
2 2021 P 2700 gr Afiksia - Lahir spontan Semarang -
J. Status GravidaIbu
G2P2A0
Usia kehamilan : 39 minggu
Presentasibayi : kepala
Pemeriksaan ANC: teratur/8x selama hamil
K. RiwayatPersalinan
BB/ TBIbu: 74 Kg/ 157 cm
Persalinandi RS
Keadaanumumibu : composmetis
Tandavital TD : 140/100 mmHg, N 80x/menit
JenisPersalinan : Lahir spontan
Prosespersalinan :Kala I : 7 jam
Kala II : 3 jam
Komplikasipersalinan : Perdarahan Lamanyaketubanpecah : 6 jam
Kondisiketuban : hijau lumpur, kental
M. Nilai APGARSCORE
No Tanda 0 1 2 Jumlah
1 Frekuensi jantung Tidakada < 100 > 100 1
0
2 Usaha nafas Tidakada Menangiskuat
3 Tonus otot Lumpuh Lambat Gerakanaktif
0
Ekstremintas
4 Refleks Tidak fleksisedikit Reaksi
0
Bereaksi Gerakan melawan
5 Warna Kulit Biru/pucat
sedikit 0
Tubuh
kemerahan,
tangan & kaki
biru
N. Pemeriksaan FisikBayi
Umur : 0 hari
Hari: Selasa
Jam : 22.35
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Somnolent
Antropometri
g. Dada
Paru
I :
Pengembangan dada simetris
Terdapat retraksi dada dan penggunaan otot bantu nafas ,
RR 78x/menit
Pa :
Tidak terdapat krepitasi
Tidak terdapat benjolan,tidak terdapat lesi pada area dada
Jantung
h. Mekonium : setelah lahir sudah keluar meconium, dan BAK 4 kali sejak
lahir.
i. Abdomen :
kering
j. Genitalia : normal tampak labia minora dan mayora sudah menutup, anus
normal
k. Ekstermitas : akral hangat, bentuk kaki dan tangan simetris kanan kiri,
tidak ada kelainan bentuk dan fungsi, tonus otot dan rentang gerak
kurang aktif, kapillary refill < 2 detik, tampak sianosis pada telapak
tangan dan kaki
l. Kulit : teraba hangat, warna kulit tubuh kemerahan dan pucat pada
telapak tangan dan kaki
O. Terapi Medis: