FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Tgl. Pengkajian : 15/02/2020 No. Register :

Jam Pengkajian : 08.55 WIB Tgl. MRS : 13/02/2020
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T Nama : Ny. M
Umur : 62 th Umur : 32 th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Pegawai swasta
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Kel. Ardirejo
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Kel. Ardierjo

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan nyeri punggung
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.

III. DIAGNOSA MEDIS

Spondilolistesis Lumbalis post Laminectomy

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sebelumnya klien pernah mengalami jatuh dari sepeda motor
sekitar empat tahun yang lalu. Klien lalu dibawa ke puskesmas untuk menjalani
perawatan dan pengobatan. Kemudian, klien dibawa pulang ke rumah. Saat dirumah
klien dipijat oleh dukun pijat dengan cara dinjak-injak dengan kaki. Klien juga
membeli jamu-jamuan yang dibeli dari toko jamu. Namun seiring berjalannya waktu
klien merasakan punggung bagian bawahnya mengalami nyeri sekitar satu tahun ini.
Klien kemudian dirujuk ke RSUD Kanjuruhan untuk menjalani perawatan dan
pengobatan. Klien didiagnosa spondilolistesis lumbalis dan harus menjalani rawat
inap di RSUD Kanjuruhan.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan maupun plester.
 c. Imunisasi
Klien mengatakan lupa
d. Kebiasaaan/ pola hidup
Klien mengatakan mulai mengkonsumsi jamu-jamuan sejak 4 tahun yang lalu
pekerjaannya sampai sembuh.
e. Obat-obatan yang digunakan
keluarga klien mengatakan bahwa jika klien sakit maka keluarga akan membeli
obat di warung, dan jarang memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengaakan bahwa suaminya meninggal karena mengalami penyakit paru-paru
sekitar tiga tahun yang lalu. Suami sempat dirawat di RSUD Kanjuruhan sebelum
akhirnya meninggal dunia.

4. Genogram
 RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan Jumlah : 1 piring Jumlah : klien mampu
Jenis : menghabiskan ½ porsi
- Nasi Jenis :
- Lauk - Nasi
- Sayur - Lauk
- Minum - Sayur
Pantangan : makanan yang - Minum/Infus
menyebabkan darah tinggi Pantangan : makanan yang
Kesulitan Makan / Minum : - menyebakan darah tinggi
Usaha Mengatasi kesulitan : - Kesulitan Makan / Minum : -
Usaha Mengatasi kesulitan :-

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau, ±1200cc/hari, warna kuning ±1000cc/hari, warna kuning
Masalah, Cara Mengatasi. jernih, bau khas urine jernih, bau khas urine,
terpasang DC

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Frekuensi 1x/ hari, jumlah Klien belum BAB 2 hari ini
Konsistensi, Masalah, Cara tidak terkaji, bau khas feces,
Mengatasi. konsistensi lembek

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan
- 6-7 jam/ hari
- Klien mengatakan tidak
mengalami gangguan tdur
- Klien mudah terbangun
jika ada suara berisik
- 2x/ hari
- Setiap 3 hari sekali
- 2x/ hari setiap mandi
- bersih
- Klien biasanya memasak
- 5-6 jam/ hari
- Klien mengatakan sulit
tidur karena nyeri luka
operasinya
- Klien sering terbangun
karena nyeri yang
dirasakan dan suara
berisik di rumah sakit
- klien diseka 2x/ hari
- belum mencuci rambut
- 2x hari setiap diseka
- Sedikit panjang dan
hitam
- Klien hanya bedrest saat
klien untuk mengisi waktu untuk mengisi waktu ini
luang ? luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
- Klien tampak gelisah dengan kondisinya sekarang
Tingkah laku yang menonjol ?
-
Suasana yang membahagiakan klien ?
- Klien tampak tersenyum jika banyak orang yang menjenguknya
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
- Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya sekarang, takut tidak bisa
berjualan lagi

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi
( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan
bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
Klien selalu menceritakan masalah yang dialami kepada anaknya yang paling bungsu

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya sekarang, takut tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya lagi

e. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?
Klien tampak sedikit agak murung
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?
Klien mengatakan sedih dengan kondisinya sekarang, namun klien berusaha
menerima kondisinya saat ini dan selalu tersenyum jika ada yang datang
mengunjungi.

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
Klien selalu mendengarkan dan menuruti kata anak perempuan tertuanya. Klien
sangat dekat dengan anak bungsunya karena mereka tinggal bersama. Klien
mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial.
 4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan
kebutuhan spiritual ?
Saat dirumah klien selalu menunaikan ibadah sholat 5 waktu, selama dirawat di RS
klien tetap menjalankan sholat 5 waktu walaupn masih bedrest.
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Compos mentis

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 143/ 80 mmHg TD : 140/ 78 mmHg
Nadi : 82x/menit Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,20C Suhu : 36,20C
RR : 20x/menit RR : 20x/menit

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
anemis, Warna iris hitam, Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, Pupil isokor

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi tidak ada
pembengkokan. Meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )

c. Mulut
bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis) tidak
ada, warna bibir merah muda, lesi ( - ), Bibir pecah (+), gusi, dan lidah : Caries (-),
Kotoran (-), Gigi palsu (+), Gingivitis (-), Warna lidah, Perdarahan (- ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (-), Benda asing : ( tidak )

d. Telinga
Bagian telinga luar: Bentuk simetris, lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-),
penumpukan serumen (-). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
perdarahan (-), perforasi (-).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala brakhiocephalus/ bulat, kesimetrisan (-). Hidrochepalus (-),
Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)

b. Leher
 Inspeksi : Bentuk leher simetris, peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna
(-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea
simetris, pembesaran Vena jugularis (-)

5. Pemeriksaan Thoraks / dada

a. PEMERIKSAAN PARU

INSPEKSI
- Bentuk torak normal chest
- Bentuk dada simetris
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : Eupnea
- Cianosis (-), batuk (-)

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba sama

PERKUSI
Area paru : sonor

AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : bersih, Area Bronchial : bersih Area
Bronkovesikuler bersih
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-)
- Suara tambahan Terdengar : -
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG

INSPEKSI
Ictus cordis (-)
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : Kuat

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavicula Sisnistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

AUSKULTASI
BJ I terdengar tunggal, keras, reguler
BJ II terdengar tunggal, keras, reguler
Bunyi jantung tambahan : -
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
6. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI
Bentuk abdomen : datar, Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+),
Bayangan pembuluh darah vena (-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 15x/menit

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan lunak,
permukaan halus, tepi hepar tidak teraba.
Palpasi Lien : -
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? -
Palpasi Appendik : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-).
Palpasi Ginjal : nyeri tekan(-), pembesaran (-).

PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Pada Wanita

Inspeksi
Kebersihan rambut pubis: bersih, lesi (-), eritema (-), keputihan (-), peradangan (-).

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang.
Tidak ditemukan deformitas pada tulang belakang, tidak ada fraktur dan nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, deformitas (-), fraktur (-)

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran : Uji weber : seimbang

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Tidak ada gangguan pada penciuman

Pemeriksaan tenggorokan: tidak ada nyeri telan

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan kurang
o Pemeriksaan lapang pandang : Haemi anoxia

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata : 4
Menilai respon Verbal : 5
Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : Compos Mentis

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-)
kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot simetris, atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (-)

d. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus,
minyak wangi.

e. Memeriksa reflek kedalaman tendon

R.Bisep (+), R. Trisep (+), R. Brachioradialis (+), R. Patella (+), R. Achiles (+)

f. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Tidak ada

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut
Palpasi : Tekstur halus, Turgor/Kelenturan baik, Struktur keriput, Lemak subcutan
tipis, nyeri tekan (-) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-) Nodule (-) Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma/toh(-), Spider
Naevi (-), Striae (-)

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran merata, bau (+) rontok (-), warna putih

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : kebersihan kuku: sedikit kotor
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 12,0-16,0 g/dL 11,4 – 15,1
Hematokrit 30,2 % 38-42
Index eritrosit
MCV 87,1 fL 80-93
MCH 28,0 pg 27-31
MCHC 32,2 g/dL 32-35
Eritrosit 2,77 Juta/ cmm 4,0-5,0
Lekosit 10.000 sel/ cmm 4.700-11.000
Trombosit 300.000 sel/ cmm 142.000-424.000
Hitung Jenis
Lekosit
Eosinofil 0,2 % 0-4
Basofil 1,0 % 0-1
Neutrofil 76,7 % 51-57
Limfosit 34,7 % 25-33
Monosit 7,4 % 2-5

2)
3) Pemeriksaan Radiologi
- Rontgen Thorax
- Rontgen Lumbosacral Ap/Lat

4) Tindakan dan Terapi

Tindakan: Laminectomy
Terapi:
- Inj. Cefoperazone 2x1gr
- Inj. Ranitidine 2x50mg
- Inj. Novaldo 3x1gr
- Inf RL 20 tpm + drip tramadol 100 mg/ 8 jam
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. T NO.RM : 42xxxx

DX MEDIS : Spondilolistesis Lumbalis post Laminectomy

Data Penunjang Penyebab Masalah

S: Laminectomy Nyeri Akut

- klien mengatakan sakit pada luka bekas (D. 0077)
jahitan operasi Tindakan pembedahan
- skala nyeri 4
O: Luka Jahitan
- klien tampak diam sambil sesekali
memegangi punggungnya
- ketika diwawancarai sesekali meringis
kesakitan

Data Penunjang Penyebab Masalah

S: Laminectomy Gangguan mobilitas fisik

- klien mengatakan nyeri pada bekan luka (D.0054)
operasi dan nyeri saat digerakkan Tindakan pembedahan
O:
- klien tampak dibantu leh keluarga untuk Penurunan aktivitas gerak
berganti pakaian, mobilitas ditempat tidur
dan berpindah Penurunan kekuatan otot
- terpasang drain
- klien tampak menggunakan DC dan
pampers untuk BAK maupun BAB
- kekuatan otot
5555 5555
5555 4444
 Data Penunjang Penyebab Masalah
S: Laminectomy
- klien mengatakan takut jika tidak bisa Ansietas (D. 0080)
berjalan normal kembali Tindakan pembedahan
O:
- Klien tampak gelisah dan khawatir Kurang terpapar informasi terkait kondisi
penyakitnya setelah dilakukan pembedahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny. T NO.RM : 42xxxx

DX MEDIS : Spondilolistesis Lumbalis post Laminectomy

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

Muncul
1. 15/02/2020 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi) yang ditandai dengan klien mengeluhkan nyeri dan klien
tampak meringis kesakitan.
2. 15/02/2020 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot yang ditandai dengan klien mengeluhkan sulit
menggerakkan kaki kanan dan kekuatan otot menurun.
3. 15/02/2020 Ansietas behubungan dengan kurang terpapar informasi yang
ditandai dengan klien merasa khawatir pada kondisi yang
dihadapi dan klien tampak gelisah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. T NO.RM : 42xxxx

DX MEDIS : Spondilolistesis Lumbalis post Laminectomy

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri Akut berhubungan dengan
agen pencederaan (prosedur
operasi)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, Intervensi Utama:
maka diharapkan ingkat nyeri menurun dan kontrol Dukungan Nyeri akut: pemberian analgesik
nyeri meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
1. Tidak mengeluh nyeri 1. Identifikasi karakterisktik nyeri (mis. pencetus, pereda,
2. Tidak merigis kualitas, lokasi, intensitas, frekuesi , durasi)
3. Tidak bersikap protektif 2. Identifikasi riwayat alergi obat
4. Tidak gelisah 3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika,
5. Tidak mengalami kesulitan tidur non-narktika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan
6. Frekuensi nadi membaik nyeri
7. TD membaik 4. Monitor tanda-tanda TTV sebelum dan setelah
8. Melaporkan nyeri terkontrol pemberian analgesik
9. Kemampuan mengnali onset nyeri meningkat Terapeutik
10. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat 1. Diskusikan jenis analgesik yan disukai untuk mencapai
11. Kemampuan menggunakan teknik non- analgesia optimal
farmakologis 2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu atau bolus
oploid untuk mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptialkan respons klien
4. Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan
 efek yang tidak diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaboras
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam, maka Dukunagn Ambulasi
berhubungan dengan penurunan diharapkan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kekuatan otot 1. Nyeri menurun 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
2. Kecemasan menurungerakan terbatas menurun 3. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
3. Kelemahan fisik menurun 4. Anjurkan melakukan ambulasi dini
5. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi rida, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Edukasi
1. Idenifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2. Sediakan materi, mediao dan alat batu jalan (tongkat,
walker, kruk)
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kespekatan
4. Jelaskan prosedur dan tujun amulasi tanpa alat bantu
5. Anjrukan menggunakan alas kaki yang memudahkan
berjalan dan mencegah cedera
6. Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur
(menjuntai), atau di kursi sesuai toleransi
7. Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny. T NO.RM : 42xxxx
DX MEDIS : Spondilolistesis Lumbalis post Laminectomy

No No. DX Implementasi Keperawatan TTD

1. 2. Dukunagn Ambulasi LILIK
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Mengidentifikasii toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
4. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
5. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi
rida, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. T NO.RM : 42xxxx

DX MEDIS : Spondilolistesis Lumbalis post Laminectomy

Tgl/jam No. DX EVALUASI TTD

16/02/2020 2 S: klien mengatakan masih belum bisa menggerakkan kaki kanan nya sendiri Siswati
O: klien tampak kesulitan meggerakkan kaki kananya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5