FORMULIR

PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN

PENCAIRAN
TAHAP KEDUA & SELANJUTNYA
NO 00001-10-22 - M.CCLK
Nomor Urut Inisial Cabang

DIISI OLEH PETUGAS

Nama Cabang : M.CCLK- Cicalengka Nomor Nasabah : 90045008488
Nama Kelompok : KEBON SUUK CCLK Pembiayaan Ke :4
Nama Account Officer : Plafond/Pembiayaan :
Sebelumnya
DATA PRIBADI NASABAH
Nama Lengkap : Upi rohaniah
Nama Ayah : Domo alm
Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 1977-07-02
No. KTP / Kartu : 3204254201750001
Alamat Tinggal : Kp kebon suuk wetan
No. Telp / Handphone : 085
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami : Deny
Jumlah Anak :3
Jumlah Tanggungan :3
Status Rumah Tinggal : MILIK SENDIRI
Lama Tinggal : 15 Tahun
Usaha / Pekerjaan : Bahan bangunan matrial
Informasi Data Pribadi yang saya kemukakan disini adalah benar adanya dan telah sesuai, selanjutnya saya
memberikan persetujuan bagi PNM untuk menggunakan dan memberikan Data Pribadi tersebut untuk
keperluan apapun bagi pihak manapun yang berdasarkan pertimbangan PNM perlu dan penting untuk
dilakukan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
SEKTOR EKONOMI
Sektor Ekonomi Perdagangan (Diisi dengan Jenis Usaha misalnya
Sub Sektor Ekonomi Perdagangan Makanan Warung nasi, jual bakso dll)
Jenis Usaha Nasabah Warung

DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH & TINGKAT & TINGKAT PENDAPATAN

a.Disiplin Nasabah
Kehadiran PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

 b.Kondisi Rumah
Uraian Keterangan Nilai
Luas Bangunan Besar(3) Sedang(1) Kecil(0) Sedang(1)
Kondisi Bangunan Modern(3) Sederhana(1) Rusak(0) Sederhana(1)
Jenis Atap Beton(3) Seng(1) Anyam Daun(0) Seng(1)
Dinding Tembok(3) 1/2 Tembok(1) Kayu(0) Tembok(3)
Lantai Keramik(3) Semen(1) Tanah(0) Keramik(3)
Jumlah 9
1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota.
2. Kolom verifikasi diisi oleh KC saat mengunjungi rumah calon anggota.
3. Jika nilai lebih dari 12 maka pemohon tidak layak.

c.Tingkat Pendapatan
Uraian Pendapatan Pengeluaran Pendapatan Jumlah Hari Pendapatan Pendapatan Bersih
Kotor Per Hari Keluarga Per Hari Bersih Per Hari Usaha dalam 1 Bersih Per Bulan Per Minggu
a b c =(a-b) Bulan **) d e=(cxd) f=(e/4)
Nasabah Rp.200,000 Rp.150,000 Rp.50,000 30 Rp.1,500,000 Rp.375,000
Suami Rp.200,000 Rp.150,000 Rp.50,000 30 Rp.1,500,000 Rp.375,000
Jumlah Rp.3,000,000 Rp.750,000
Keterangan
*) Pengeluaran hanya pengeluaran untuk usaha dan kebutuhan keluarga sehari-hari (tidak termasuk
angsuran pembiayaan)
**) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha
d.Kemampuan Bayar
Uraian Pendapatan Perminggu / Angsuran Perminggu Hasil
Kemampuan Bayar 750,000/100,000 5.43
1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain
2. Pembiayaan dari lembaga lain : TIDAK ADA
3. Pembiayaan lembaga lain : -
4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak
Tanggal Evaluasi : 10/13/2022 Tanggal Verifikasi : 10/13/2022
Nasabah Account Officer Kepala Cabang/SAO

Upi rohaniah Citra Oktaviani

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembayaran Yang Diajukan : Rp.6,000,000 Tanggal : 10/13/2022
Jangka Waktu : 52
Tujuan Penggunaan : MODAL USAHA
Calon Anggota Kelompok : #Error
Nasabah Penjamin Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Upi rohaniah Deny Irma Ira

PERSETUJUAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Disetujui Rp.6,000,000

Tanda Tangan

Nama Citra Oktaviani

Jabatan Account Officer Kepala Cabang/SAO Kepala Area
Tanggal 10/13/2022

PERJANJIAN PEMBIAYAAN
Perjanjian Pembiayaan ini dibuat dan ditanda tangani di Kp kebon suuk wetan pada tanggal 10/13/2022 oleh
dan antara :
1. PT. Permodalan Nasional Madani, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh
Citra Oktaviani selaku Kepala Cabang / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM.
2.Upi rohaniah bertempat tinggal di Kp kebon suuk wetan KTP No. 3204254201750001 Selanjutnya disebut
Nasabah.
Nasabah dengan persetujuan Penjamin yaitu Deny sebagaimana tercantum dalam permohonan pembiayaan,
telah menerima fasilitas pembiayaan dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Jumlah Pembiayaan : Rp.6,000,000 d. Jangka Waktu :52
b. Jenis Pembiayaan : MODAL USAHA e. Angsuran Per Minggu : Rp.138,184
c. Jasa : Rp.1,185,600
Kewajiban Nasabah Kewajiban PNM
a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha
b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan dana titipan dan uang
pertanggungjawaban setelah nasabah melunasi
pinjaman
c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha c. Meninformasikan sisa Dana Titipan dan Uang
Pertanggungjawaban setelah dikurangi tunggakan
pinjaman yang timbul
d. Hasil usaha untuk kesejahteraan bangsa
e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang tidak memenuhi kewajiban
f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM
g. Menyetujui penggunaan Dana Titipan dan/atau Uang Pertanggungjawaban oleh PNM sebagai pelunasan
apabila timbul tunggakan pinjaman
h. Menyetujui pengelolaan uang titipan sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban dalam jangka waktu
tertentu dilakukan PNM apabila karena sebab apapaun, nasabah/ahli waris nasabah tidak dapat
ditemui//menolak pengembalian.
 i. Menyetujui segala konsekuensi biaya yang timbul terkait dengan pengelolaan uang titipan sukarela
dan/atau Uang Pertanggungjawaban sebagai dimaksud pada huruf h.
Setiap perselisihan akan di selesaikan secara musyawarah mufakat dan Para pihak sepakat memilih domisili
hukum pada kantor Panitera Pengadilan Negeri di seluruh wilayah Hukum Negara Indonesia. Perjanjian ini
telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan.
Nasabah Kepala Cabang/SAO

Upi rohaniah Binti Citra Oktaviani

Domo alm
PENCAIRAN PEMBIAYAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Upi rohaniah Binti Domo alm
Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar Rp.6,000,000 dan bersedia untuk bertanggung
jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang
berlaku di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI
Hari : Senin
Tanggal : 10/17/2022
Jam : 14:16
Kelompok : KEBON SUUK CCLK
Nasabah Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Upi rohaniah Irma Ira

LAMPIRAN

FOTO KTP

FOTO PENJAMIN
FOTO KK
FOTO DOMISILI