MAMUJU, NOVEMBER 2020

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MAMUJU
DI –
MAMUJU
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
A. NAMA : SRIWULAN
B. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MALUNDA, 28 JULI 1989
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN / JURUSAN : D-III / KEBIDANAN
F. ALAMAT : LINGKUNGAN GALUNG SELATAN
KELURAHAN GALUNG KECAMATAN
TAPALANG
DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN UNTUK DAPAT DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN
SEBAGAI BERIKUT :
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH);
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN
TINGGI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
3. PAS PHOTO LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH MENGHADAP KE
DEPAN UKURAN 4X6 CM SEBANYAK 6 LEMBAR;
4. SURAT PERNYATAAN :
A. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT;
B. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CPNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU;
C. SURAT PENYATAAN TIDAK AKAN BERSUAMI SEBAGAI ISTERI KEDUA,
KETIGA DAN SETERUSNYA;
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
6. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN (SKCK) DARI KEPOLISIAN SETEMPAT YANG MASIH BERLAKU;
7. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
DAN ROHANI DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MAMUJU;
8. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN TIDAK
MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI BADAN NARKOTIKA NASIONAL (BNN)
PROVINSI SULAWESI BARAT;
9. FOTO COPY AKREDITASI KAMPUS DAN PRODI DARI BANPT/LAM-PT KES;
10. PRINT OUT KETERANGAN DATA MAHASISWA SESUAI DENGAN DATA
YANG TERTERA PADA IJAZAH YANG DIGUNAKAN SAAT MELAMAR CPNS
DARI PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI (PDDIKTI);
11. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG TELAH DILEGALISIR
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
BESAR HARAPAN SAYA, BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI
DAN ATAS PERKENAANNYA DISAMPAIKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

( SRIWULAN )