1

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dan
dietisien mengumpulkan informasi pasien, analisis informasi yang
diperoleh, dan pengembangan rencana asuhan pasien baiksubyektif
maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan pelayanan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan
oleh departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
7. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter yang
memberikan asuhan medis lengkap kepada satu pasien dengan satu
patologi/penyakit sesuai dengan kewenangan klinis yang diberikan rumah
sakit, dari awal sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada
pelayanan rawat jalan dan rawat inap. DPJP bertanggung jawab terhadap

Panduan Asesmen Pasien

 2

kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengisian

dari rekam medis pasien tersebut.
8. Case Manager adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap
keseluruhan pelayanan setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu
pelayanan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.

Panduan Asesmen Pasien

 3

BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Kategori Asesmen Pasien

1. Asesmen awal
a. Asesmen medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen kebidanan
d. Asesmen gizi
2. Asesmen pasien gawat darurat
3. Asesmen pasien pra operasi
4. Asesmen pasien pra anestesi
5. Asesmen ulang yang terintegrasi
6. Asesmen nyeri
7. Asesmen pasien tahap terminal
8. Asesmen tambahan/khusus
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
rawat jalan meliputi: data umum pasien seperti identitas, status psikososial dan
status ekonomi serta data medis seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
data pendukung lain yang diperlukan. Adapun informasi yang harus diberikan
kepada pasien rawat jalan meliputi: informasi pelayanan yang tersedia di rumah
sakit, hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tata tertib rumah sakit, serta tarif
perawatan. Setiap informasi yang diperoleh dan diberikan kepada pasien rawat
jalan didokumentasikan dalam rekam medis.
Rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh untuk
pasien rawat inap meliputi : data umum pasien seperti identitas, status psikososial,
ekonomi, dan kebiasaan serta data medis seperti riwayat kesehatan penyakit
sekarang dan terdahulu, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, pemeriksaan
fisik sesuai masing-masing disiplin klinis dan data pendukung lain yang
diperlukan. Adapun informasi yang harus diberikan kepada pasien rawat jalan

Panduan Asesmen Pasien

 4

meliputi: informasi pelayanan yang tersedia di rumah saki, tata tertib rumah sakit,
hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan, fasilitas ruangan,
informasi petugas yang merawat pasien, informasi tentang perkembangan pasien,
dan rencana pemulangan pasien. Setiap informasi yang diperoleh dan diberikan
kepada pasien rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis.
Asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan perawatan dan
gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku serta proses kredensialing dalam
pemberian kewenangan.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya:
rekam medis sebelumnya dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait:
a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa
mendatang;
d. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berkolaborasi antara dokter, perawat dan
gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa
bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

2.2. Isi Minimal Asesmen Pasien

Ada beberapa hal penting yang harus tercakup dalam setiap asesmen pasien
dan terdokumentasi dalam rekam medis, yaitu:
1. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan terdiri dari pengkajian medis dan keperawatan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan meliputi:
a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,

Panduan Asesmen Pasien

 5

c. Riwayat psikososial ekonomi

d. Penilaian nyeri
e. Skrining gizi
f. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
g. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
h. Diagnosis kerja dan diagnosis banding,
i. Rencana penatalaksanaan,
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l. Nama dan tanda-tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
2. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap terdiri dari pengkajian medis, perawat, dan
kebidanan. Pengkajian medis dimodifikasi sesuai dengan disiplin klinis,
yaitu: pengkajian awal medis rawat inap Penyakit Dalam, Anak, Obstetri dan
Ginekologi, Bedah Trauma, Bedah Non Trauma, Paru, Jantung dan
Kardiovaskular. Untuk disiplin klinis Penyakit Saraf, THT, dan Mata
tergabung dalam pengkajian medis umum. Isi rekam medis untuk pasien
rawat inap meliputi:
a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Riwayat psikososial ekonomi,
d. Penilaian nyeri,
e. Skrining gizi,
f. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
g. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
h. Diagnosis kerja dan Diagnosa banding,
i. Rencana penatalaksanaan,
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,

Panduan Asesmen Pasien

 6

l. Nama dan tanda-tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan,
m. Ringkasan pulang,
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
3. Isi Minimal Asesmen Pasien Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat terdiri dari pengkajian medis, keperawatan, dan
kebidanan. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat meliputi:
a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Kategory Triase,
d. Penilaian nyeri,
e. Skrining gizi,
f. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
g. Hasil pemeriksaan fisik (Primary dan Secondary Survey) dan pemeriksaan
penunjang,
h. Diagnosis kerja dan diagnosis banding,
i. Rencana Tatalaksana,
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l. Nama dan tanda-tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
m. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
n. Monitoring dan catatan perkembangan pasien bila diobsevasi
o. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
p. Sarana dan transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

Panduan Asesmen Pasien

 7

BAB III
TATA LAKSANA

Asesmen pasien bertujuan untuk mengevaluasi data pasien baik subjektif

maupun objektif untuk membuat keputusan terkait kondisi pasien sesuai status
kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi, evaluasi adanya perubahan
signifikan sesudah pengobatan, perencanaan terhadap pengobatan dan pelayanan
kesehatannya. Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam
seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi,
bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

/KEBIDANAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Panduan Asesmen Pasien

 8

a. AlurRawat Inap
Pasien Datang
( dari IGD/Rawat Jalan)

Pasien tanda tangan persetujuan

rawat inap

Dietisien DPJP Keperawatan

Melakukan Asesmen Awal Gizi Melakukan Asesmen Awal Medis: Melakukan Asesmen Awal
Anamnesa Keperawatan:
Pemeriksaan Fisik Keluhan Utama
Diagnosa Kerja
Pola makan
Pemeriksaan Penunjang
Resiko Jatuh
Rencana Terapi
Asesmen Nyeri

Perlu Terapi Gizi DPJP Dietisien

Menulis resep/alkes dalam Melakukan Asesmen Awal Gizi
lembar RPO
Meminta pemeriksaan
penunjang

Dietisien Apoteker
Kolaborasi pemberian nutrisi Menyiapkan Obat dan/alkes

DPJP
Melakukan terapi sesuai
PPK/CP

DPJP/Keperawatan/Dietisien
Melakukan asesmen ulang

DPJP/Keperawatan/Dietisien Perlu ICU DPJP Meminta persetujuan

Merencanakan masuk ICU
pemulangan pasien
Memberi edukasi kepada
pasien/keluarga

DPJP
Sembuh Menilis Surat Kematian

Prosedur Kamar jenazah

DPJP
Mengisi form resume medis
Membuat surat
rujuk/kontrol poli

Panduan Asesmen Pasien

 9

b. Alur Rawat Jalan

Pasien

IGD Pendaftaran

Instalasi Rawat Jalan

DPJP Asesmen

Rawat Inap Rawat Jalan

Farmasi

Kasir

Pulang

Panduan Asesmen Pasien

 10

Asesmen awal pasien dengan menggunakan sistem IAR, yaitu:

a. Informasi yang dikumpulkan berupa : anamnese, pemeriksaan fisik,
psikologis, dan sosial, riwayat kesehatan pasien, serta pemeriksaan
lain/penunjang.
b. Analisis informasi berupa penetapan diagnosa, masalah atau kondisi
yang dihadapi pasien. Dimana tujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien.
c. Rencana asuhan berupa merumuskan rencana dan sasaran terukur.
Dimana tujuannya adalah memenuhi kebutuhan pasien.
Asesmen awal pasien dilakukan baik dari rawat inap dan rawat jalan.
Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, asesmen psikologis, asesmen sosial ekonomi, dan
asesmen nyeri untuk selanjutnya ditetapkan diagnosis berdasarkan asesmen guna
memahami pelayanan apa yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan yang
terbaik, dan memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

3.1. ASESMEN RAWAT INAP

Kerangka waktu yang ditetapkan RSU Sri Pamela dalam melaksanakan
asesmen awal adalah 24 jam setelah pasien dirawatinapkan. Pelaksanaan asesmen
medis dan keperawatan awal dilaksanakan dalam waktu 24 jam. Bila asesmen
medis awal dilaksanakan di ruang praktek dokter atau di luar rumah sakit, maka
hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui, maka
asesmen awal harus diulangi lagi. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam
waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi
pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi.

3.1.1 Asesmen Awal Medis

Asesmen awal medis di RSU Sri Pamela dimodifikasi sesuai dengan disiplin
klinis, yaitu: pengkajian awal medis rawat inap Penyakit Dalam, Anak, Obstetri
dan Ginekologi, Bedah Trauma, Bedah Non Trauma, Paru, Jantung &
Kardiovaskular. Untuk disiplin klinis Penyakit Syaraf, THT, dan Mata tergabung

Panduan Asesmen Pasien

 11

dalam pengkajisan medis umum. DPJP secara menyeluruh dan sistematis

mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan:
1. Anamnesis
a) Keluhan utama
b) Riwayat alergi
c) Riwayat penyakit sekarang
d) Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan
e) Riwayat pekerjaan
f) Riwayat sosial
g) Riwayat ekonomi
h) Riwayat psikologis
i) Riwayat kebiasaan
2. Penilaian Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri (lihat Panduan Asesmen dan Manajemen Nyeri).
3. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-Tanda Vital
b) Generalis
1) Kepala
2) Mata
3) THT Leher
4) Mulut
5) Jantung & pembuluh darah
6) Thoraks, paru – paru, payudara
7) Abdomen
8) Kulit dan sistem limfatik
9) Tulang belakang dan anggota tubuh
10) Sistem saraf
11) Genitalia, anus dan rebtum
c) Lokalis
1) Inspeksi
2) Palpasi

Panduan Asesmen Pasien

 12

3) Perkusi
4) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang Sebelumnya
5. Penetapan Diagnosa Kerja dan Diagnosa Banding
6. Rencana Tatalaksana, meliputi:
a) Kebutuhan edukasi
b) Pemeriksaan penunjang (diagnostik) lanjutan
c) Kebutuhan diet
d) Manajemen nyeri (Khusus nyeri sedang-berat)
e) Terapi Non Farmakologi dan Farmakologi
f) Tindakan
g) Konsul
h) Rencana pemulangan

3.1.2. Asesmen Awal Keperawatan

Asesmen awal keperawatan merupakan serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu, meliputi: riwayat masuk RS,
riwayat operasi, dan riwayat penyakit.
c) Riwayat alergi obat dan makanan
d) Riwayat psikologis dan sosial ekonomi
e) Riwayat merokok, minuman keras dan penggunaan obat
penenang
2) Tanda Vital dan Penilaian Nyeri
3) Aktivitas, Latihan, dan Istirahat
4) Skrining Status Nutrisi :
a) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) untuk
pasien ≥ 18 tahun.

Panduan Asesmen Pasien

 13

b) Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) untuk

pasien 1 hingga < 18 tahun.
c) STRONG-kids untuk anak < 1 tahun
5) Perawatan diri dan Status Fungsional dengan mengitung
Barthel Indeks
6) Sistem Pernafasan
7) Sistem Kardiovaskuler
8) Sistem Persarafan
9) Sistem Penglihatan
10) Sistem Penghidung dan Pendengaran
11) Sistem Pencernaan
12) Sistem Perkemihan
13) Sistem Muskuloskeletal
14) Sistem Integumen
15) Sistem Endokrin
16) Seksualitas
17) Cairan dan Elektrolit
18) Perilaku/Koping
a) Status psikologis
b) Status mental
c) Masalah perkawinan
d) Hubungan pasien dengan anggota keluarga
19) Keamanan/Safety
a) Penggunaan alat bantu
b) Resiko Jatuh
c) Pemasangan alat invasif
d) Pengkajian restrain
20) Kebutuhan Edukasi (Komunikasi dan Pengajaran)
21) Perencanaan Pulang/Discharge Planning
22) Perumusan Masalah Keperawatan

Panduan Asesmen Pasien

 14

3.1.3. Asesmen Gizi

Asesmen gizi dimulai dengan menentukan status nutrisi pasien.
a. Penilaian status nutrisi pasien dewasa
Status nutrisi pasien dewasa ( ≥ 18 tahun) ditentukan dengan
menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi, atau obesitas. Kelima langkah MUST adalah sebagai
berikut:
1) Langkah 1 : hitung indeks masa tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva dibawah ini dan berikanlah skor.

Panduan Asesmen Pasien

 15

2) Langkah 2 : nilai persentase kehilangan berat badan yang

tidak direncanakan dengan menggunakan table di bawah ini
dan berikanlah skor.

Panduan Asesmen Pasien

 16

3) Langkah 3:adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,
2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini :

Panduan Asesmen Pasien

 17

a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
d) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan
e) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan
b. Kriteria status nutrisi pasien anak
Status nutrisi pasien anak yang berusia 1 tahun sampai < 18
tahun ditentukan dengan menggunakan kriteria Pediatric Yorkhill
Malnutrition Score (PYMS), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien anak yang mengalami

Panduan Asesmen Pasien

 18

gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.Adapun langkah dalam

pelaksanaan nya adalah sebagai berikut:
1) Langkah 1: nilai IMT anak dan sesuaikan dengan cut-
off table IMT, kemudian berikan skor (rentang antara
0-2)

Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(th)
L: 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0
P: 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0
Umur 10 11 12 13 14 15 16 17 <18
(th)
L: 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P: 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0

2) Langkah 2:adanya penurunan berat badan selama 1 minggu

terakhir dan berikan skor (rentang antara 0-1).
3) Langkah 3: adanya penurunan intake makanan (termasuk
ASI dan susu formula) selama 1 minggu terakhir dan
berikan skor (rentang antara 0-2).
4) Langkah 4 : adanya penyakit/kondisi kesehatan (rentang 0-
2).
5) Langkah 5: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,
2,3 dan 4 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor < 2 = tidak berisiko malnutrisi
Dilakukan skrining ulangan 1 minggu kemudian
b) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Dirujuk ke ahli gizi untuk assemen lebih lanjut.

Untuk penentuan status nutrisi pasien anak < 1 tahun, dilakukan

dengan menggunakan kriteria Screening Tool Risk on Nutritional
Status and Growth (STRONG-kids) , yaitu:
1) Langkah 1: penilaian apakah pasien tampak kurus (rentang
antara 0-1).
2) Langkah 2: adanya penurunan berat badan selama 1 bulan
terakhir (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila
ada atau penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1

Panduan Asesmen Pasien

 19

tahun berat badan tidak naik selama tiga bulan terakhir) dan
berikan skor (rentang antara 0-1).
3) Langkah 3: adanya salah satu kondisi, seperti diare ≥ 5 kali/hari
dan muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan
makanan berkurang selama 1 minggu terakhir (rentang antara 0-
1).
4) Langkah 4 : adanya penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien berisiko malnutrisi (rentang 0-1).
Penyakit atau keadaan yang dimaksud meliputi:
Anoreksia nervosa Cardiac disease, Kidney disease, Trauma
Luka bakar chronic chronic Mental
Colic disease Infectious disease Pancreatitis handicap/retardation
Bronchopulmonary (AIDS) Short bowel Not scpecified
dysplasia Inflammatory syndrome (classified by doctor)
Cystic fibrosis bowel disease Muscle disease
Cancer Metabolic
Liver disease, disease
chronic

5) Langkah 5: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2,3

dan 4 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Dirujuk ke ahli gizi untuk assemen lebih lanjut.
b) Skor 1 = risiko sedang
Observasi dilakukan oleh dietisien dan dilakukan skrining
ulang seminggu kemudian.
c) Skor 0 = risiko rendah
Bila tidak ada risiko malnutrisi dilakukan skrining ulang
seminggu kemudian.
Berdasarkan hasil skrining, pasien dengan risiko nutrisional
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. Asesmen gizi lakukan
dengan menggunakan formulir Asuhan Gizi Terstandar (PAGT), yaitu
dengan melakukan pengkajian terhadap:

Panduan Asesmen Pasien

 20

1. Asesmen Gizi
a. Riwayat Gizi
– Perubahan Gatrointestinal: kesulitan menelan, mual,
muntah, kesulitan mengunyah, diare, konstipasi
– Perubahan intake makanan, lama perubahan dan jenis
perubahan
– Kesadaran
– Alergi makanan
– Pantangan makan
– Perubahan BB
– Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan gizi
– Penilaian status gizi
b. Riwayat Personal
– Riwayat obat-obatan
– Riwayat penyakit
– Pola makan
– Umur
– Pekerjaan
– Tingkat pendidikan
– Status sosial ekonomi
– Agama
– Peranan dalam Keluarga
c. Antropometri
– Berat badan (BB), tinggi badan (TB), indeks masa tubuh
(IMT), lingkar lengan atas (LLA), dan berat badan ideal
(BBI).
– Tekanan darah (TD), kagar gula darah (KGD), hemoglobin
(Hb), kreatinin (Cr), asam urat, kolesterol.
d. Perhitungan Kebutuhan
2. Diagnosa Gizi
a. Domain Intake
b. Domain Klinis

Panduan Asesmen Pasien

 21

c. Domain Behavior
3. Intervensi Gizi
a. Jenis Diet (bentuk dan rute pemberian)
b. Tujuan
4. Monitoring dan Evaluasi

3.2 ASESMEN ULANG

Pasien dikaji ulang selama proses perawatan dirawat inap atau dirawat jalan
pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan. Pengkajian
ulang dilakukan :
a. Pada interval tertentu selama proses perawatan, misalnya :
pengkajian nyeri, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan lain-lain
berdasarkan kondisi pasien
b. Asesmen medis diulang setiap hari termasuk akhir minggu oleh
dokter pada perawatan fase akut
c. Asesmen keperawatan diulang minimal setiap hari termasuk hari
libur/minggu kecuali ada perubahan kondisi pasien maka dapat
dilakukan lebih sering
d. Jika terjadi perubahan yang bermakna pada kondisi pasien
e. Jika diagnosa pasien berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perubahan rencana
f. Untuk menentukan menetapkan apakah obat dan pengobatan lain
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
Perencanaan dan pelayanan terhadap pasien dilakukan secara terintegrasi,
terkoordinasi dan melibatkan proses kolaboratif antara berbagai disiplin klinis
yang melakukan proses asesmen (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis).
Hasil evaluasi perkembangan, perawatan, dan perencanaan pasien
didokumentasikan dalam form catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
Evaluasi harian dilakukan oleh setiap unit terkait yang terlibat dalam pelayanan
pasien secara terintegrasi berurutan sesuai jam dan tanggal sehingga seluruh unit
terkait yang ikut merawat pasien dapat mengetahui secara terinci perkembangan
dan perencanaan perawatan pasien.

Panduan Asesmen Pasien

 22

Pengkajian ulang didokumentasikan pada catatan terintegrasi dalam

bentuk SOAP:
S : Subjektif (Keluhan Pasien) :
Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting,
atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagain ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit (keluhan utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejela-
gejala (riwayat penyakit saat ini).
3. Riwayat penyakit terdahulu (pada masa lampau)
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.
6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ.
O : Objektif (Temuan yang didapat secara objektif) :
Berisi informasi tentang temuan dari pemeriksaan fisik, observasi
tes diagnostik dan laboratorium.
A : Assesmen (Pengkajian / Analisa Data)
Penilaian atau pengkajian terhadap gejala yang ada dan tanda
yang didapat, mungkin sudah ada perbaikan atau sembuh/ menilai
kondisi pasien sehingga dapat ditentukan rencana terapi/tindakan
P : Planning (Perencanaan)
Berisi rencana perawatan/tindakan/terapi, pemeriksaan tambahan
yang dibutuhkan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi
pasien.Perencanaan mencakup ketiga aspek yaitu rencana
diagnostik , misalnya USG , CT Scan dll. Rencana terapi bila ada
yang mau diubah ataupun dihentikan karena timbul efek samping.
Rencana penyuluhan bila masih ada hal-hal yang mau
disampaikan kepada keluarga. Kecuali, untuk ahli gizi

Panduan Asesmen Pasien

 23

dokumentasi asesmen ulang di catatan perkembangan pasien

terintegrasi (CPPT) menuliskan keadaan pasien yang ditemukan
sesuai dengan hasil pengkajian dalam bentuk ADIME, yaitu:
A : Antropometri, biokimia, clinis, dan dietary
D : Diagnosa gizi (domain intake, domain klinis, domain
behavior)
I : Intervensi gizi
ME :Monitoring dan evaluasi

Dengan format dokumentasi yang sistemik, konsiten dan seragam tersebut

maka lembar CPPT akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan CPPT menjadi format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana
terapi/terapeutik serta asuhan pasien. apabila dalam perkembangan perawatan
pasien ditemukan hal-hal yang perlu dikomunikasikan atau dibahas, maka antar
unit terkait akan saling berkomunikasi dan apabila diperlukan dapat dibahas
dalam forum diskusi.
Untuk mempermudah penemuan dan pencarian kembali hasil asesmen,
maka pada lembar CPPT diberikan penanda untuk membedakan hasil asesmen
staf medis dan staf lainnya. Selain itu, pada setiap catatan hasil asesmen di CPPT
diberikan stempel nama dan tanda tangan staf yang melakukan pengkajian
tersebut. Untuk menjamin pelayanan yang terintegrasi, maka dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) utama yang bertindak sebagai clinical leader akan
membaca dan mereview seluruh hasil pengkajian yang dilakukan oleh
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya setiap hari, kemudian DPJP utama
akan menandatangani stempel bukti verifikasi.
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan danj dikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi. Selain catatan perkembangan pasien yang harus dicatat dalam
form CPPT, setiap professional pemberi asuhan juga memberikan edukasi sesuai
topik masing-masing di form Catatan Edukasi Terintegrasi, sehingga bisa dicapai
pelayanan yang lebih maksimal. Pemberi pelayanan yang terkait dalam asesmen

Panduan Asesmen Pasien

 24

terintegrasi meliputi DPJP utama, DPJP tambahan, dokter ruangan / dokter jaga,
perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapi, dan ahli asuhan kesehatan lainnya. Semua
professional pemberi asuhan bertanggung jawab atas pendokumentasian pasien
dalam rekam medis.

3.3 ASESSMEN AWAL RAWAT JALAN

Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan kepada pasien baru atau
pasien kontrol ulang dengan keluhan baru. Asesmen awal pasien rawat jalan
berlaku selama 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat
kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
3.3.1 Pengkajian Medis
Pengkajian medis untuk pasien rawat jalan meliputi:
1) Keluhan utama yang menyebabkan pasien datang
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Daftar alergi obat dan reaksi efek samping obat
5) Riwayat obat yang diminum
6) Status gizi
7) Pemeriksaan fisik
8) Pemeriksaan penunjang
9) Penetapan diagnosa kerja
10) Terapi dan rencana tindak lanjut
3.3.2 Pengkajian Keperawatan
Pengkajiankeperawatan untuk pasien rawat jalan meliputi:
1) Tanda vital
2) Penilaian nyeri
3) Status fungsional
4) Riwayat psikologis dan ekonomi
5) Skrining gizi
6) Skiring risiko jatuh

Panduan Asesmen Pasien

 25

3.4 ASESMEN GAWAT DARURAT

Assemen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di
Instalasi Gawat Darurat.
3.4.1 Pengkajian Medis Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat berdasarkan sistem triage. Triage adalah
suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang
paling efisien dengan tujuan untuk memilih dan menggolongkan semua pasien
yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya. Triase
adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Di rumah sakit, triage mengutamakan perawatan pasien berdasarkan
gejala. Dalam prinsip triase, diberlakukan sistem prioritas. Prioritas adalah
penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan
yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien
berdasarkan:
1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit;
2) Dapat mati dalam hitungan jam;
3) Trauma ringan;
4) Sudah meninggal.
Pada umumnya, penilaian korban dalam ttriage dapat dilakukan dengan:
 Menilai tanda vital dan kondisi umum korban.
 Menilai kebutuhan medis.
 Menilai kemungkinan bertahan hidup
 Memprioritas penanganan definitive
 Tag warna

Panduan Asesmen Pasien

 26

Pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat

medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil
pengkajian fisik yang terfokus, sehingga ditentukan prioritas mana yang harus
didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat
ancaman jiwa yang timbul.
Adapun keputusan triage tersebut dibagi menjadi 5 kategori, yaitu:
Category 1 Category 2 Category 3 Category 4 Category 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obstruksi jalan Patent Patent Patent Patent
nafas total
Parsial
Breathing Distress Distress Distress Tidak ada Tidak ada
pernafasan berat pernafasan pernafasan gangguan gangguan
(contoh: sedang ringan
penggunaan (contoh: (contoh
berat beberapa penggunaan penggunaan
otot pernafasan sedang ringan
tambahan, beberapa otot beberapa
retraksi iga berat, pernafasan otot
sianosis akut) tambahan, pernafasan
Respiratory retraksi iga tambahan,
arrest sedang, kulit retraksi iga
Hipoventilasi pucat) ringan, kulit
merah muda)
Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak ada Tidak ada
hemodinamik hemodinamik hemodinami gangguan/ gangguan
berat (contoh: sedang (contoh: k ringan Dehidrasi
tidak teraba nadi nadi perifer (contoh: nadi ringan
perifer, kulit teraba perifer teraba
pucat, dingin, lemah/halus, kuat, kulit
lembab, kulit pucat, pucat hangat,
takikardi yang sejuk, takikardi takikardi
signifikan, waktu sedang, waktu ringan
pengisian kapiler pengisian Dehidrasi
> 4 detik) kapiler 2-4 sedang
Cardiac arrest detik)
Perdarahan tidak Dehidrasi berat
terkontrol
Disability GCS 9-12 GCS 13-14/ GCS GCS
GCS< 9 Penurunan Penurunan Normal / Normal
aktivitas berat aktivitas Penurunan
(contoh: tidak sedang aktivitas
ada kontak (contoh: ringan
mata, tonus otot letargi, (contoh: ada
menurun) kontak mata kontak
ada bila mata)
terganggu)

Setelah menentukan prioritas triage, asesmen medis gawat darurat

dilanjutkan dengan melakukan pengkajian lanjutan, yaitu:
1) Keluhan Utama
– Riwayat Penyakit Sekarang
– Riwayat Penyakit Terdahulu/Riwayat Kehamilan/Riwayat Operasi/
Riwayat Transfusi

Panduan Asesmen Pasien

 27

– Riwayat Penggunaan Obat

– Riwayat Alergi Obat dan Makanan
– Riwayat Pemeriksaan Penunjang
2) Primary Survey
– Airway dengan C-Spine Control
– Breathing
– Circulation
– Disability / Neurological
– Exposure
3) Secondary Survey
– Tanda vital
– Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai ekstremitas
4) Penetapan Diagnosa Kerja dan Diagnosa Banding
5) Planning: Penatalaksanaan/Pengobatan/Tindakan/Konsultasi
6) Rencana Tindak Lanjut
7) Kebutuhan Edukasi Pasien
8) Catatan Ringkas yang hanya diisi apabila pasien membutuhkan operasi
segera/emergency
3.4.2 Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan kondisi gawat darurat
meliputi:
1) Status Fungsional
2) Keluhan Utama
3) Riwayat Penyakit
4) Riwayat Alergi
5) Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation,
Disability/Neurological)
6) Secondary Survey
7) Penilaian Nyeri
8) Penilaian Resiko Jatuh
9) Skrining Status Nutrisi
10) Kebutuhan Edukasi

Panduan Asesmen Pasien

 28

11) Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

12) Rencana Keperawatan Gawat Darurat
3.4.3 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat
Pengkajian kebidanan dan kandungan gawat darurat meliputi:
1) Data Subjektif
– Keluhan utama
– Riwayat keluhan
– Riwayat menstruasi
– Riwayat perkawinan
– Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
– Riwayat pemakaian kontrasepsi
– Riwayat hamil ini
– Riwayat penyakit/operasi terdahulu
– Riwayat alergi
– Riwayat penyakit keluarga
– Riwayat penyakit ginekologi
– Kebutuhan biopsikososial spiritual
– Penilaian nyeri
– Kriteria risiko jatuh
– Kebutuhan komunikasi dan pengajaran
2) Data Objektif
– Pemeriksaan umum
– Pemeriksaan fisik
– Pemeriksaan khusus (Abdomen dan Anogenital)
– Pemeriksaan Penunjang

3.5 ASESSMEN PASIEN YANG AKAN DIOPERASI

Asesmen pasien yang akan dioperasi dilakukan pada saat kunjungan
preoperatif untuk mengevaluasi kelayakan operasi pada pasien, hal ini bertujuan
untuk mempersiapkan pasien pada kondisi fisiologis dan mental yang optimal
untuk menurunkan angka kejadian morbiditas dan mortalitas yang dapat
diakibatkan oleh tindakan bedah dan anestesi.

Panduan Asesmen Pasien

 29

Penjadwalan operasi hanya dilakukan pada pasien yang pada kunjungan

preoperatif sudah optimal untuk dilakukan tindakan anestesi. Dokter operator
melakukan visite prabedah untuk melakukan asesmen pra bedah kepada pasien
yang hendak mendapat tindakan operasi / bedah minimal 1 (satu) jam sebelum
pasien masuk ke dalam kamar operasi. Kunjungan pre-operatif dimulai dengan
memperkenalkan diri pemeriksa pada pasien.Dokter operator mempelajari rekam
medis pasien, anamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk
pengalaman operasi serta kebiasaan.Kemudian dokter operator melakukan
pemeriksaan fisik meliputi Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi serta
menentukan diagnosa praoperatif, dan rencana tindakan operasi serta timing
tindakan yang akan dilakukan. Dokter operator juga menginformasikan indikasi
tindakan, recana tindakan, prosedur tindakan, alternatif lain, risiko/komplikasi &
kemungkinan perdarahan intra operasi dan pemantauan khusus pasca tindakan
yang terdokumentasi di formulir asesmen pra bedah. Kemudian, setelah
pasien/keluarga setuju untuk dilakukan tindakan operasi yang telah ditentukan
melalui proses informed consent, dokter operator harus melakukan penandaan
lokasi operasi (site marking).
Semua pasien yang direncanakan untuk dilakukan tindakan pembedahan
dengan anestesi harus melalui konsul. Saat menerima konsul, dokter anestesi akan
mempelajari rekam medis pasien terlebih dahulu. Evaluasi rutin pada saat
kunjungan pre-operatif adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi penderita
2. Konfirmasi tindakan bedah yang akan dilakukan
3. Anamnese:
a. Masalah medis saat ini
b. Kebiasaan/ Habituasi: merokok. Minum alcohol, minum kopi/teh/soda dan
kebiasaan olahraga rutin.
c. Riwayat pengobatan : obat-obatan yang diminum saat ini, intolerasi/alergi
obat
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Menilai ada tindaknya gangguan komunikasi
f. Riwayat penyakit penyerta

Panduan Asesmen Pasien

 30

g. Riwayat obstetri (khusus pasien perempuan)

4. Kajian Sistem
5. Keadaan Umum Pasien
a. Kesadaran
b. Visus
c. Evaluasi jalan nafas
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi nafas) tinggi badan
dan berat badan
b. Paru-paru (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
c. Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
d. Sistem digestif (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
e. Ekstremitas
f. Pemeriksaan neurologis
7. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang (sesuai indikasi pasien)
Apabila dari hasil pemeriksaan H-1 didapatkan keadaan pasien yang belum
optimal atau pemeriksaan laboratorium/penunjang yang belum lengkap yang
akan mempengaruhi tindakan anestesi yang akan dilakukan, maka pemeriksa
harus terlebih dahulu melakukan tindakan koreksi ataupun pemeriksaan
pelengkap lainnya dan kalau diperlukan dilakukan konsultasi ke bagian lain
untuk mengoptimalkan keadaan pasien.
8. Membuat kesimpulan asesmen dan rencana

3.6 ASESMEN LAINNYA

3.6.1 Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dilakukan berdasarkan prinsip PQRST. Penjelasan lebih
lanjut mengenai asesmen nyeri mengacu pada buku Panduan Asesmen dan
Manajemen Nyeri.

Panduan Asesmen Pasien

 31

3.6.2 Asesmen Risiko Jatuh

Asesmen risiko jatuh dapat dilakukan oleh perawat yang bertugas merawat
pasien untuk mengetahui kondisi/ riwayat jatuh pasien untuk mengurangi risiko
cedera di rumah sakit. Pengkajian pasien tersebut dilakukan dimulai dari awal
pasien masuk rumah sakit yaitu untuk pasien yang masuk melalui IGD dan pasien
rawat inap. Prosedur asesmen pasien risiko jatuh selengkapnya mengacu pada
Buku Panduan Resiko Jatuh.

3.6.3 Asesmen Status Fungsional

Asesmen status fungsional pada pasien rawat jalan dan instalasi gawat
darurat (IGD) dilakukan secara visual. Untuk pasien rawat inap dilakukan dengan
menggunakan indeks Barthel Index untuk menilai ADL (Activity of Daily Living)
No Aktifitas Skor
0 5 10 15
1. Makan Tidak mampu Dibantu Mandiri
(Makanan harus
dipotong-potong
terlebih dahulu)
2. Mandi Dibantu Mandiri
3. Personal Dibantu Mandiri dalam
hygiene gosok gigi, cuci
muka, menyisir
rambut, berkucur,
dll
4. Berpakaian Bergantung Dibantu, namun Mandiri
dapat melakukan (termasuk
sebagian secara memakai tali
mandiri sepatu dan
menutup
resleting)
5. BAB Tidak mampu Terkadang tidak Dapat ditahan
menahan atau tertahan
perlu
diberikan
enema
6, BAK Tidak mampu Terkadang tidak Dapat ditahan
menahan atau tertahan
perlu dipasang
kateter
7. Menggunakan Bergantung Dibantu sebagian Mandiri
Toilet (naik & turun
kloset,
menyiram
WC, dll)
8. Transfer Tidak, mampu Memerlukan Memerlukan Mandiri
(tempat tidur duduk bantuan besar bantuan kecil
ke kursi dan (dipapah oleh 1
sebaliknya) atau 2 orang),

Panduan Asesmen Pasien

 32

mampu duduk
9. Mobilisasi di Immobilisasi Mobilitas dengan Mampu Mandiri (namun
permukaan atau mobilitas mengayuh kursi berjalan dapat
rata < 500 m roda > 500 m dengan menggunakan
bantuan 1 alat bantu, ex
orang > 500 m tongkat) >500 m
10. Naik turun Tidak mampu Memerlukan Mandiri
tangga bantuan
Kriteria hasil:
0-20 : ketergantungan penuh 21-60 : ketergantungan berat
62-90 : ketergantungan moderat 91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

3.7 ASESMEN TAMBAHAN

Asesmen tambahan dilakukan terhadap populasi pasien tertertu yang
memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi didasarkan atas karakteristik
yang unik pada populasi pasien. Identikasi kelompok pasien khusus yang dilayani
di RSU Sri Pamela adalah:

3.7.1 Asesmen geriatri

Asesmen khusus pada pasien geriatri adalah serangkaian proses yang
dibutuhkan untuk penilaian khusus faktor risiko tambahan pada pasien-pasien
geriatri (> 65 tahun). Tujuan asesmen pasien geriatri adalah:
1. Untuk mengidentifikasi faktor risiko pada pasien geriatri
2. Mampu menggunakan instrumen yang sesuai dalam
melakukan penilaian
3. Mampu menilai disabilitas yang terdapat pada pasien
4. Mampu melakukan penatalaksanaan yang sesuai dengan
disabilitas yang dimiliki oleh pasien.
Penilaian/asesmen khusus pada pasien geriatri harus dilakukan pada semua
pasien yanag sudah usia lebih dari 65 tahun. Penilaian ini dapat dilakukan pada
saat pertama kali masuk ke ruang rawat inap ataupun dapat dilakukan di unit
gawat darurat jika memungkinkan. Penilaian ini dapat dilakukan oleh perawat
yang merawat pasien saat itu. Penilaian ini dilakukan berdasarkan checklist yang
telah tersedia, yaitu:
a. Riwayat rekreasi dan pekerjaan

Panduan Asesmen Pasien

 33

b. Sistem pendukung seperti fasilitas kesehatan yang dekat dengan rumah, jarak
dari rumah, dan lain-lain
c. Status kesehatan dalam satu atau selama 5 tahun terakhir
d. Status psikologis
e. Status kognitif, afektif dan sosial ( dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questionaere), yaitu:
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa sekarang? Hari/Tanggal/Tahun
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. a. Berapa nomor telepon Anda
b. Dimana alamat Anda (tanyakan bila tidak
memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda
6. Kapan anda lahir
7. Siapa presiden Indonesia sekarang
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil Ibu Anda
10. Kurangi 3 dari angka 20, kemudian kurangi 3 lagi
untuk hasil pertama
Hasil
Keterangan :
Nilai 0-2 : Fungsi Intelektual Baik
Nilai 3-4 : Gangguan Intelektual Ringan
Nilai 5-7 : Gangguan Intelektual Sedang
Nilai 8-10 : Gangguan Intelektual Berat

3.7.2 Asesmen Pasien dengan Ketergantungan Narkotika, Psikotropika dan

Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Pengkajian tambahan untuk pasien dengan ketergantungan NAPZA
bertujuan untuk:
1. Mengidentifikasi individu yang memiliki risiko yang menyangkut hal-
hal yang berhubungan dengan NAPZA
2. Mengidentifikasi individu yang berpotensi menjadi ketergantungan
NAPZA
3. Mengidentifikasi individu yang membutuhkan penilaian medis atau
ketergantungan

Panduan Asesmen Pasien

 34

4. Mendiagnosis ketergantungan (addiksi)

5. Mampu memberikan penanganan yang tepat pada kasus ketergantungan
NAPZA
6. Menilai kebutuhan biopsikososial pasien dengan ketergantungan

Asesmen pasien dengan ketergantungan NAPZA dilakukan dengan menilai:

– Hubungan dengan orang terdekat
– Pengalaman tidak menyenangkan
– Penyebab penyalahgunaan NAPZA
– Sejak kapan pengalaman yang tidak menyenangkan dirasakan
– Perasaan yang timbul
– Tindakan pencegahan yang dilakukan
– Riwayat pemakaian NAPZA
– Jenis zat yang digunakan
– Cara penggunaan obat
– Sejak kapan penggunaan NAPZA
– Reaksi yang timbul akibat konsumsi NAPZA
– Riwayat rehabilitasi

3.7.3 Asesmen Pasien Korban Kekerasan/Penganiayaan

Penilaian pasien yang diduga mengalami kekerasan dan penelantaran
meliputi faktor pendekatan antara individu pasien dengan tenaga kesehatan yang
terlibat dalam penilaian memegang yang lebih besar. Mayoritas korban kekerasan
dan penelantaran adalah anak-anak dan lansia. Kekerasan yang biasa dijumpai
adalah kekrasan fisik dan seksual. Pengumpulan informasi mengenai hal-hal yang
dialami oleh pasien wajib dipenuhi dengan auto anamnesis maupun
alloanamnesis. Dalam pengumpulan informasi, beberapa hal yang harus diketahui
oleh tenaga kesehatan adalah:
– Jumlah saudara dalam keluarga
– Pendidikan pasien
– Kondisi keluarga inti
– Hubungan dengan orang terdekat

Panduan Asesmen Pasien

 35

– Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami

– Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan
– Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan
– Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan
– Apakah korban memerlukan pendampingan

3.7.4 Asesmen Pasien Isolasi

Penilaian pasien isolasi dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien dan
mencegah penularan penyakit sejak awal pasien masuk rumah sakit. Pengkajian
tambahan terhadap pasien isolasi dan penyakit menular dilakukan dengan menilai:
– Riwayat kontak
– Cara penularan penyakit
– Sejak kapan pasien terkena penyakit menular
– Tindakan yang telah dilakukan
– Obat yang diberikan
– Perkembangan penyakit
– Daftar Masalah Keperawatan

3.7.5 Asesmen Pasien Immunocompromised

Penilaian terhadap pasien yang immunocompromised dilakukan terhadap
pasien yang daya imunnya rendah baik akibat penyakit infeksi,
tindakan/pengobatan, neoplasma & penyakit hematologik, pasien luka bakar, dan
lain-lain. Pengkajian tambahan pasien immunocompromised dilakukan dengan
menilai:
– Keluhan utama
– Riwayat penyakit sekarang
– Riwayat penyakit sebelumnya
– Faktor penyebab Immunocompromised
– Riwayat psikososial
– Pendidikan kesehatan Pasien dan Keluarga
– Pemeriksaan Penunjang
– Daftar Masalah Keperawatan

Panduan Asesmen Pasien

 36

3.7.6 Asesmen Pasien Tahap Terminal

Pengkajian akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien, antara lain:
1) Tanda-Tanda Klinis
– Kegawatdaruratan pernafasan
– Kehilangan tonus otot
– Nyeri
– Perlambatan sirkulasi
2) Faktor-Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3) Managemen gejala dan respon pasien
4) Orientasi spiritual pasien dan keluarga (apakah pasien memerlukan pelayanan
spiritual)
5) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seprti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan.
6) Status psikologis pasien dan keluarga
7) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan
pemberi pelayanan lain
8) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
9) Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
10) Masalah keperawatan

Penjelasan lebih lanjut mengenai asesmen pasien tahap terminal mengacu pada
buku Panduan Asesmen dan Manajemen Pasien Tahap Terminal

Panduan Asesmen Pasien

 37

BAB IV
DOKUMENTASI

Pengaturan tentang Asesmen Pasien sangat diperlukan dalam pelaksanan

asuhan medis di rumah sakit untuk menghindari kemungkinan terjadinya
pelayanan yang kurang baik karena terjadinya asesmen pasien yang tidak
sistematis dan kurang terintegrasi dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Dokumen yang berkaitan dengan Asesmen Pasien yaitu :
1. Dokumen Regulasi
1) Kebijakan RS tentang Asesmen Pasien
2) Kebijakan RS tentang Isi Minimal Asesmen
3) Kebijakan RS tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat
4) Kebijakan RS tentang Asesmen Tambahan
5) Kebijakan RS tentang Catatan Terintegrasi
6) Panduan Asesmen Pasien
7) Panduan Asesmen dan Manajeman Nyeri
8) Panduan Asesmen dan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
9) SPO tentang Asesmen dan Pemberian Informasi Pasien Rawat Inap
10) SPO tentang Asesmen dan Pemberian Informasi Pasien Rawat Jalan
11) SPO tentang Asesmen Awal Medis Rawat Inap
12) SPO tentang Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
13) SPO tentang Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
14) SPO tentang Asesmen Awal Rawat Jalan
15) SPO tentang Asesmen Medis Gawat Darurat
16) SPO tentang Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
17) SPO tentang Asesmen Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat
18) SPO tentang Asesmen Pra-Anestesi
19) SPO tentang Asesmen Pra Bedah
20) SPO tentang Penilaian Status Nutrisi
21) SPO tentang Tatalaksana Status Nutrisi
22) SPO tentang Asesmen Status Fungsional
23) SPO tentang Asesmen Nyeri

Panduan Asesmen Pasien

 38

24) SPO tentang Asesmen Tambahan

25) SPO tentang Asesmen Pasien Geriatri
26) SPO tentang Asesmen Pasien Immunocompromised
27) SPO tentang Asesmen Pasien Isolasi
28) SPO tentang Asemen Pasien Korban Kekerasan/Penganiyaan
29) SPO tentang Asesmen Pasien dengan Ketergantungan NAPZA
30) SPO tentang Asesmen Ulang
31) SPO tentang Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

2. Dokumen implementasi
a. Formulir Pengkajian Awal Medis (RM.4.1/Ass RI Umum Rev 01/2016)
b. Formulir Pengkajian Awal Medis Penyakit Dalam (RM.4.4/Ass RI
PD/2016)
c. Formulir Pengkajian Awal Medis Penyakit Anak (RM.4.3/Ass RI
Anak/2016)
d. Formulir Pengkajian Awal Medis Obstetri dan Ginekologi (RM.4.10/ASS
RI Obg/2016)
e. Formulir Pengkajian Awal Medis Bedah Non Trauma (RM.4.6/Ass RI
Bedah/2016)
f. Formulir Pengkajian Awal Medis Bedah Trauma (RM.4.5/Ass RI
Bedah/2016)
g. Formulir Pengkajian Awal Medis Penyakit Paru (RM.4.7/Ass RI
Paru/2016)
h. Formulir Pengkajian Awal Medis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
(RM.4.8/Ass RI PJK /2016)
i. Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap (RM.5.1/Ass RI Rev
01/2016)
j. Formulir Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Rawat Inap
(RM.5.14/Ass Keb RI/2016)
k. Formulir Pengkajian Bayi Baru Lahir (RM.5.3/Ass Neo Rev 01/2016)
l. Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan (RM.4.2/Ass RJ/2016)
m. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan (RM.5.12/Ass RJ/2016)

Panduan Asesmen Pasien

 39

n. Formulir Pengkajian Medis Gawat Darurat (RM.3.1/Ass IGD Rev

01/2016)
o. Formulir Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat (RM.5.11/Ass
IGD/2016)
p. Formulir Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat
(RM.5.13/Ass Keb GD/2016)
q. Formulir Asesmen Pra Operasi (RM.10.1/Ass Op/2015)
r. Formulir Asesmen Pra Anastesi
s. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM.6.1/CPPT Rev
02/2017)
t. Formulir Asesmen Pasien Lansia (RM.5.16/Ass Lansia/2016)
u. Formulir Asesmen Pasien dengan Ketergantungan NAPZA (RM.5.18/Ass
NAPZA/2016)
v. Formulir Asesmen Pasien Korban Kekerasan/Penganiayaan (RM.5.19/Ass
Kkrsn/2016)
w. Formulir Asesmen Pasien dengan Penyakit Isolasi (RM.5.17/Ass
Isolasi/2016)
x. Formulir Asesmen Pasien dengan Immunocompromised (RM.5.20/Ass
Imm/2016)

Demikian buku panduan ini dibuat untuk memberikan petunjuk dalam

pelaksanaan Asesmen Pasien, sehingga didalam pelaksanaan asesmen pasiendapat
berjalan baik dan sesuai standar yang telah ditetapkan oleh undang-undang
kesehatan yang berlaku, dengan terbitnya Buku Panduan Asesmen Pasien RSU
Sri Pamela ini maka segala pelaksanaan asesmen pasien wajib berlandaskan buku
panduan ini terhitung setelah ditandatangani oleh Kepala RSU Sri Pamela Tebing
Tinggi.

Panduan Asesmen Pasien

 40

Daftar Lampiran

Lampiran 1. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap .................................. 40

Lampiran 2. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam ....... 43
Lampiran 3. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Penyakit Anak ......... 46
Lampiran 4. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Penyakit Kebidanan
dan Kandungan.................................................................. 50
Lampiran 5. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Bedah Non Trauma. . 54
Lampiran 6. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Bedah Trauma .........
............................................................................................ 57
Lampiran 7. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Penyakit Paru .......... 61
Lampiran 8. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Penyakit Jantung &
Kardiovaskuler................................................................... 65
Lampiran 9. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap....................... 68
Lampiran 10. Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Rawat Inap......... 77
Lampiran 11. Pengkajian Bayi Baru Lahir.............................................. 82
Lampiran 12. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan............................... 85
Lampiran 13. Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan.............................. 90
Lampiran 14. Pengkajian Medis Gawat Darurat..................................... 92
Lampiran 15. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat.......................... 96
Lampiran 16. Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat. . . 101
Lampiran 17. Asesmen Pra Operasi........................................................ 106
Lampiran 18. Asesmen Pra Sedasi/ Anestesi.......................................... 107
Lampiran 19. Catatan Perkembangan Terintegrasi................................. 110
Lampiran 20. Asesmen Pasien Lansia..................................................... 111
Lampiran 21. Asesmen Pasien dengan Ketergantungan NAPZA........... 113
Lampiran 22. Asesmen Pasien Korban Kekerasan/Penganiayaan.......... 115
Lampiran 23. Asesmen Pasien TB Paru Menular................................... 116
Lampiran 24. Asesmen Pasien Immunocompromised............................ 117

Panduan Asesmen Pasien