Hal : Permohonan Pengembalian Uang SPP Medan, _________________ 2021

Kepada Yth.
Bapak Rektor
Universitas Sumatera Utara

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ____________________________________________________
NIM : ____________________________________________________
FAKULTAS : ____________________________________________________
PROGRAM STUDI : ____________________________________________________
PENERIMA BEASISWA : KIP KULIAH USU
ALAMAT : ____________________________________________________
____________________________________________________
NO. HP (aktif) bukan WA : ____________________________________________________

Dengan ini memohon kepada Bapak kiranya dapat mengembalikan uang SPP semester Ganjil periode
2020/2021 yang telah saya bayarkan sebelumnya sebesar Rp.______________,-per semester.
Bersama ini turut saya lampirkan bukti pembayaran uang SPP (ASLI).
Demikian permohonan ini saya perbuat, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Diketahui oleh :
Wakil Dekan II
Fakultas _______________________ Hormat Saya,
Cap dan tanda tangan Materai Rp. 10.000

_______________________________ ____________________________
NIP. NIM.