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Impactos de la vivienda en la salud.

Morbi-mortalidad. Agentes etiolgicos y causas atribuibles. Aunque en la Regin de las Amricas la disminucin de la mortalidad por enfermedades transmisibles se interpreta como efecto de ciertas mejoras en cuanto a condiciones de vida y tecnologa bsica y de hecho el riesgo de morir por dichas enfermedades se redujo en el hombre de 112,4 defunciones por 100 000 habitantes en el perodo 1980 85 a 67,4 en el 1995 00 y de 89 a 51,2 en la mujer, continan representando un porcentaje importante en Centroamrica, Brasil, la Regin Andina y Mxico. La introduccin de tecnologas simples ha parecido responsable de la reduccin de muertes relacionadas a enfermedades diarreicas agudas y a infecciones respiratorias agudas en los nios de la Regin. No obstante la tuberculosis, la malaria y el clera se consideran enfermedades re-emergentes en el continente. De 1980 al 97 la incidencia de la tuberculosis aument en un 13 %, principalmente en Mxico, la Regin Andina y Brasil. El SIDA sigui impactando principalmente Amrica del Norte, Brasil y Mxico (5). Las neoplasias malignas han mantenido relativamente estables sus prevalencias y sus diferencias territoriales: 9 % de mortalidad en Centroamrica y 25 % en Amrica del Norte (1995 00). Adems los trastornos mentales y psicosociales continan afectando la regin, incluida la violencia y la drogadiccin. Los estados depresivos y las fobias simples atacaron principalmente a las mujeres. Se ha estimado de otra parte que no menos de 17 millones de nios en ALC estaran afectados por trastornos psiquitricos que requieren intervencin. El Banco Mundial estima que el 8 % de los aos de vida perdidos ajustados en funcin de la discapacidad son atribuibles a las enfermedades mentales en ALC, seguida del cncer con 5,2 % y las enfermedades cardiovasculares con 2,6 % (9). En la Regin, la salud an se resiente por las tasas de las enfermedades transmisibles de diversos territorios y el creciente papel de las crnicas no transmisibles en otros. En su etiopatogenia se combinan tanto los agentes infecciosos relacionados a los problemas de la insalubridad como las causas vinculadas a las condiciones y la calidad de la vida en la transicin de la sociedad a nuevas formas de desarrollo. Las tendencias de los nuevos estilos de vida estn acelerando el trnsito y concomitancia de los factores de riesgo de la era biolgica de la higiene que matiz el pasado siglo, a la

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qumica de la centuria que acaba y a la fsica que se proyecta al futuro, relacionada a la electrnica en la cultura de la informatizacin no equitativamente distribuida a los pueblos. Los cambios en los estilos de vida y en las conductas de riesgo estn exacerbando el papel de los estresores psicosociales. Para grandes masas de poblacin las limitaciones en la calidad de vida asociadas a la precariedad econmica continan impulsando nuevas enfermedades, enfermedades re-emergentes y enfermedades que siguen actuales. Diferentes estresores actan con un grado de intensidad tal que desatan reacciones agudas de corta latencia bajo un claro principio de causa-efecto. No obstante, lo ms comn es la exposicin de baja intensidad a mltiples estresores de larga latencia cuyo efecto se rige por probabilidades individuales, lo que permite hablar de causas atribuibles. Los estresores estn presentes en distinto grado en todos los ambientes que el hombre enfrenta, pero su impacto resulta ms connotado all donde la susceptibilidad de este hombre es ms acusada, particularmente en la vivienda. A ello hay que aadir la inequidad de la exposicin, pues el amplio espectro de las condiciones de vida en las distintas capas sociales presupone un gradiente de tensiones ambientales. En las viviendas deficientes se localiza la poblacin de mayor riesgo de afectacin por enfermedades relacionadas con la vivienda y el entorno. Por ello podra adjudicarse a la vivienda el papel de determinante de salud.

Afecciones transmisibles
Afecciones relacionadas al saneamiento bsico El consumo domstico de agua, si antes la misma no es sanitariamente tratada, comporta el riesgo de transmitir a los residentes un amplio espectro de enfermedades de origen hdrico como diarreas, vmitos, gastroenteritis, clera, tifus, etc., lo que resulta consecuencia de los agentes patgenos presentes en las aguas de consumo, tales como bacterias patgenas, virus entricos, protozoarios y helmintos parsitos. Estos agentes llegan al hombre por inhalacin, ingestin y contacto. Asimismo alimentos no adecuadamente lavados y cocidos pueden transmitir bacterias como la E. Coli, la salmonella y parsitos nocivos a la familia. La falta de higiene vinculada a la escasez, no utilizacin apropiada o contaminacin del agua se asocia a alta incidencia

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de enfermedades diarreicas y cutneas como el imptigo y la septicemia, as como enfermedades oculares como el tracoma y la conjuntivitis microbiolgico y an qumico. Segn el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE), al analizar los factores de riesgo para la supervivencia infantil en Costa Rica (referidas al estado del material de la vivienda, el abastecimiento de agua, el saneamiento y el hacinamiento) se encontraron ndices de mortalidad infantil de 27 por 1000 en las familias que habitaban viviendas en malas condiciones, mientras que ese ndice era de 16 por 1000 para los que ocupaban viviendas adecuadas 1 y el grado de deterioro habitacional representaba el riesgo ms definitivo(7). En un estudio efectuado en Sudfrica se observ que, de 132 nios menores de un ao hospitalizados con infeccin aguda grave de las vas respiratoria inferiores, el 70% tena antecedentes de intensa exposicin cotidiana al humo generado por el fuego utilizado para fines domsticos (26). En 1988 se realiz una encuesta a personas mayores de 15 aos de baja condicin socioeconmica en la comuna nororiental de Medelln, Colombia, donde se encontr que la prevalencia de enfermedades respiratorias fue ms alta en el grupo de personas que cocinaban los alimentos dentro del dormitorio, en aquellas cuyo dormitorio careca de ventanas al exterior, en las que dorman hacinadas, y las que tenan menos aos de escolaridad. El riesgo de enfermedades respiratorias aument con la edad en ambos sexos. Se encontr tambin que la mala calidad de la vivienda (hacinamiento y mala ventilacin) y del lugar del trabajo tambin aumenta el riesgo de padecer de tuberculosis (27). Con miras a determinar si los nios se ven afectados por enfermedades respiratorias debido a la exposicin al bixido de nitrgeno (NO 2) proveniente de cocinas de gas y
(25)

. La contaminacin de las

aguas de consumo con las aguas servidas puede constituir un factor de riesgo

Cada pas tiene su propia definicin de lo que es una vivienda adecuada basados en la informacin disponible sobre los ltimos censos de vivienda donde se clasific el parque habitacional en base a informacin relativa a los materiales de construccin predominantes (por ejemplo, materiales de muros, pisos y techos) y al tipo de vivienda. En algunos pases incluso se recurre a otras variables como servicios sanitarios, abastecimiento de agua, eliminacin de excretas, y ao de construccin. (Vase CEPAL, Alojar el desarrollo: una tarea para los asentamientos humanos, donde se detalla el criterio utilizado por cada pas).

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calentadores de pared o del suelo en la vivienda, se investigaron 1.400 hogares en Alberquerque, Nuevo Mxico, sin poder demostrar que haya relacin en las variaciones de las concentraciones de bixido de nitrgeno en el aire interno debido al uso de cocinas y calentadores de gas (28). Sin embargo, en La Habana se hall que las afecciones respiratorias padecidas por los nios se vinculaban a una ventilacin deficiente de su vivienda, ubicacin de la cocina en una habitacin de uso comn y al nmero de fumadores a los cuales estaba expuesto (29). Una variable que aade complejidad a los estudios de la contaminacin del aire interior, y que debe tenerse en cuenta, es la inhalacin de humo de cigarrillo por parte de los lactantes y los nios pequeos. En un estudio realizado en un suburbio residencial de Londres, se demostr que los hijos de padres que fuman en el hogar corren un mayor riesgo de bronquitis y neumona que los hijos de padres que no fuman(24). Esto se agudiza cuando las condiciones de la vivienda presentan falta de ventilacin y hacinamiento. Los vertebrados mamferos que el hombre conscientemente lleva a su casa son frecuentemente los perros y los gatos. Ambos transmiten enfermedades conocidas por zoonosis a sus ocupantes. La ms temida es la rabia, aunque tambin se cuenta la leptospirosis y la toxoplasmosis.

Diferentes insectos y microbios son mecnicamente trasladados por las mascotas a la vivienda, entre ellos las pulgas y las garrapatas, las que constituyen vectores de enfermedades. En las heces de estos animales frecuentemente se hallan lombrices y parsitos que pueden transmitirse al hombre. Las aves, trasladan tambin enfermedades y desprenden polvo de sus plumas que constituyen un fuerte alergeno para los residentes. Los roedores mayormente no son introducidos de forma voluntaria por el hombre, pero constituyen peligrosos vectores de enfermedades, la ms conocida es la peste, que asolaba los pueblos europeos en la edad media.

Entre los insectos que penetran la vivienda se cuentan las hormigas, las moscas, los mosquitos (causantes del paludismo, el dengue, la filariasis), las cucarachas, las trazas,

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las polillas, las chinches, el comejn y tambin arcnidos. Algunas de estas especies comportan riesgo a la salud, operando como vectores de enfermedades. En la vivienda rural en las Amricas, habitan las chinches triatominos, portadoras del protozoo flagelado Trypanosoma cruzi causante del mal de Chagas que amenaza a unos 100 millones de personas con 16 - 18 millones de infectados en 17 pases. De otra parte, las picaduras de los flebtomos traslada la Leishmania trpica que produce la Leshmaniasis, mal que afecta a los pases centroamericanos y sudamericanos con la excepcin de Chile (30).

La dispersin area de enfermedades virales se facilita por el hacinamiento o por la accin de los sistemas de ventilacin. El contagio areo es causante de muchas infecciones respiratorias agudas, las que frecuentemente son consideradas como la ms extendida causa individual de morbilidad (31).

Afecciones relacionadas a los bioaerosoles. Los grandes bioaerosoles se depositan en la nariz (dimetro aerodinmico de 10 a 50 m), en tanto los pequeos (2 - 10 m) alcanzan las vas areas intratorcicas y los muy pequeos (< 2 m) los alvolos produciendo la infectacin. Se calcula que el 30 % de los casos de pneumona Legionella son adquiridos en edificaciones por esta va (32). La dermatitis por contacto, con inflamaciones agudas y crnicas, es causada por efectos alergnicos, txicos o irritantes. Aparece luego de la exposicin a los bioaerosoles. Los eczemas atpicos (rash de la piel) de la niez temprana son agravados por los bioaerosoles y por la perspiracin con altas temperaturas. La urticaria por contacto tiene tambin causalidad alrgica. Reacciones inflamatorias locales crnicas o agudas pueden ser producidas por bioaerosoles, a travs de procesos de infectacin, alergia o mecanismos no alergnicos. La rinitis y la conjuntivitis estn comnmente asociadas a las exposiciones a los contaminantes del aire interior de la vivienda, aunque tambin pueden originarse por aire seco o fro. Los bioaerosoles producen sinusitis, dermatitis por contacto y otitis. Endotoxinas provenientes de dehumidificadores contaminados pueden desatar una suerte de influenza. La alveolitis por su parte conduce a la falta de aire y es causada por

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mecanismos no especficos y la neumonitis por hipersensibilidad resulta la ms frecuente enfermedad causada por la exposicin a los antgenos de las heces de aves. La micotoxicosis aparece con fatiga e irritabilidad y produce alteraciones en la funcin inmune. Tambin los bioaerosoles han sido vinculados al sndrome del edificio enfermo, el que parece una consecuencia de la falta de ventilacin, las altas temperaturas, los niveles de polvo o ciertos qumicos vaporizados de los materiales de construccin, el fumar pasivo y factores psicognicos y sociales, pero en todo ello no se descarta la accin de los bioaerosoles. En el cuadro 16 se especifican procesos de enfermedad asociados con diferentes bioaerosoles. Cuadro 16 Enfermedades y sus causas en la vivienda
Infecciosos Alergenos

Irritantes toxinas

Enfermedades Asma Pneumonia Alveolitis Fiebre del dehumidificador Aspergillosis Rinitis Dermatitis Micotoxicosis

Virus X X

Bacte Hon Hon- Po- caros y otros Orias X X X X gos gos X X ? ? X X X X X X X X X X X X X X ? X

len artrpodos
tros

Endotoxinas ?

Micoto xinas ?

Fuente: Lippman, M., 1992.

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Los riesgos a la salud derivados de la exposicin a los agentes infecciosos estn pues vinculados a la situacin interior de la vivienda y a los factores especficos del hospedero, en tanto la emisin de los virus est relacionada a la conducta humana (estornudos, emisin de microgotas al hablar). De otra parte la eficiencia de la transmisin depende de la localizacin de las fuentes con relacin a los receptores, la que se vincula en gran medida a la circulacin del aire. Los aerosoles atmosfricos son eficientes portadores de microbios. La temperatura y la humedad influyen en la transmisin cambiando las dimensiones de las partculas y afectando el tiempo de sedimentacin. Con humedades sobre 65 % se incrementa la incidencia de las enfermedades respiratorias superiores, as como los efectos adversos en los asmticos y alrgicos. El tipo de agente, su patogenicidad y la susceptibilidad del hospedero determinan si ocurrirn afecciones del tracto respiratorio bajo.

Riesgos a la salud relacionados a los procesos mrbidos Diversos agentes microbianos penetran al ambiente interior de la vivienda en la forma de enfermedades de las mascotas (vg: toxoplasmosis en los gatos o conejos, psitacosis en las aves), los cuales se transmiten a los humanos por la manipulacin de los animales domsticos. Asimismo algunos virus animales (vg: virus de la leucemia del gato) resultaran tambin transmisibles. La susceptibilidad individual tiene un papel destacado en la cuantificacin del riesgo de desarrollar infecciones. Los defectos genticos del sistema inmune, la infancia, la vejez se asocian a los incrementos en la susceptibilidad. Aunque la inmunizacin puede jugar un papel paliativo, las condiciones que incrementan la susceptibilidad seran: enfermedades preexistentes (enfermedad crnica del pulmn, inmunosupresin debida a la quimioterapia, cncer, SIDA, diabetes) hbito de fumar consumo de alcohol dieta (baja en los nutrientes necesarios, vitaminas y minerales) exposicin ocupacional a los irritantes de las vas areas exposicin ambiental a los irritantes de las vas areas

En cuanto a los alergenos, en los individuos predispuestos a la alergia o al asma, se puede remarcar que el riesgo de sensibilizacin depende de: la potencia del alergeno

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el nivel de exposicin la duracin de la exposicin

Altos niveles de exposicin a alergenos por cortos perodos de tiempo pueden resultar ms peligrosos que una dosis similar distribuida a lo largo de un perodo de tiempo ms largo. En cuanto a los antgenos se puede sealar que su potencia depende de las protenas antignicas involucradas en particular. Los caros del polvo domstico y los antgenos de las cucarachas son usualmente considerados como potentes, el polen relativamente potente y los antgenos del moho menos potentes. Las endotoxinas liberadas por las bacterias pueden distribuirse a travs del ambiente domstico por el sistema de ventilacin. Su inhalacin puede causar sntomas de fiebre, sudoracin, dolor de cabeza, rinitis, asma y falta de aire una horas luego del contacto y la duracin se extiende a lo largo del da.

Afecciones no transmisibles
Accidentes El dao es la mayor causa de fallecimientos en el mundo (primera causa de muerte en norteamericanos de 1 a 44 aos, 63% de las muertes en personas de 1 a 24 aos en el Canad). Las lesiones traumticas ocasionan 3 millones de muertes por ao y son responsables de una tercera parte de las admisiones hospitalarias. Globalmente, sus costos anuales mdicos, sociales y de prdida de productividad exceden los 500 millones de dlares. La mortalidad por daos en los pases en desarrollo es mayor que en los desarrollados. Los daos intencionales incluyen asaltos, violencia, homicidio y constituyen un problema que atae a los derechos humanos, el desarrollo social, la cooperacin internacional y la fuerza de la ley. Los nios, los ancianos y los grupos en desventaja son grupos vulnerables, quienes encuentran en el hogar el escenario de muchos accidentes (33), no obstante existir informacin preventiva. En un universo de 5370 menores de 10 aos encuestados, el 83 % declar haber recibido informacin sobre prevencin en un municipio de la ciudad de La Habana combinan incidentes intencionales y no intencionales.
(34)

. Sin embargo, los

accidentes en el hogar han sido menos atendidos que los del trabajo. En ellos se

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En muchos casos los accidentes y la violencia son tambin consecuencias de las condiciones inadecuadas de la vivienda. Las lesiones producidas por cadas son Una encuesta frecuentes en los alojamientos de mala calidad, as como en las viviendas construidas en laderas abruptas donde los nios estn particularmente expuestos. realizada entre 599 menores de 5 aos residentes en las favelas de Ro de Janeiro revel que los accidentes representaban el 19% de todos los problemas de salud y entre ellos se destacaban por su frecuencia las cadas (66%), las heridas (17%) y las quemaduras (10%) (35). En Ecuador adjudicaron a las precarias condiciones de la vivienda de amplios grupos de la poblacin, el aumento de riesgos epidemiolgicos y ambientales, el deterioro de la salud, incluyendo aumento de trastornos mentales y de comportamiento en jvenes y adultos, e incremento de disociacin familiar, accidentes, violencias y delincuencia (36). La violencia juvenil en El Salvador es un fenmeno psicosocial que se ha analizado insistentemente en forma sectorial. En una encuesta realizada en 1993 se revel que el principal problema del pas era la delincuencia y las maras1. Definen los patrones sociolgicos de las maras como: estrato social bajo y medio bajo, con un promedio de edad de 18,5 aos, provenientes de familias desintegradas, generalmente viven al menos cuatro hermanos en hacinamiento, con ausencia comunitaria de espacios sociales y recreativos, y la mayora no tiene trabajos estables (37). Afecciones relacionadas a la calidad de la vivienda En la ciudad de Nueva York se llev a cabo un estudio sobre infantes con bajo peso al nacer, menos de 2.501 gramos, y se encontr que existe una relacin entre los niveles de infantes de muy bajo peso al nacer y las condiciones de la vivienda pues todos ellos provenan de zonas donde ocurri entre 1970 y 1980 la mayor destruccin y deterioro de las viviendas (38). Afecciones relacionadas al ruido. El rango de los efectos en salud se extiende desde las prdidas del umbral auditivo temporal o permanentes hasta los efectos psicosomticos inespecficos constituidos primariamente por un conjunto de reacciones compensativo adaptativas involucradas en
1

Maras es la palabra que se utiliza en El Salvador para referirse a lo que en otros pases se llaman pandillas.

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la reaccin general de estrs. Ruidos inesperados desatan la reaccin de avivamiento, caracterizada por una etapa de orientacin manifiesta en el cambio de la resistencia elctrica de la piel, seguida de una etapa de prevencin matizada por el aumento de la resistencia vascular perifrica. A la primera puede seguir la habituacin, no as a la segunda. Se adscribe tambin una gama de desrdenes del psiquismo (39). En la vivienda la presencia inmoderada de sonido externo puede convertirse en una intrusin en la privacidad, dificultando la comunicacin interpersonal y tareas de concentracin (lectura), distraccin (juegos) y an el reposo simple. Trastornos del sueo, de la memoria inmediata, de la digestin y del sistema nervioso, as como de funciones endocrinas pueden aparecer como resultado del estrs del sonido, lo cual depende en gran medida de la labilidad de los sujetos expuestos. Los enfermos y las personas mayores constituyen grupos vulnerables. La reaccin ms comn a la exposicin al ruido en el mbito de la vivienda es la molestia, la cual ha servido en no pocas ocasiones para establecer los valores lmites de exposicin en el mbito comunal. Afecciones por exposicin a las vibraciones Las vibraciones se trasladan al hombre por contacto, pudiendo ser clasificadas en generales y locales. Las primeras actan sobre los puntos de sustentacin del cuerpo, las segundas sobre sus extremidades. En la transmisin de las vibraciones juegan un importante papel los fenmenos de impedancia (absorcin en las vrtebras) y de resonancia (discos intervertebrales, ligamentos, tendones y msculos). Efectos generalizados de las vibraciones aparecen con frecuencias superiores a los 5 Hz, incrementando el consumo de oxgeno y la ventilacin de los pulmones, la fatiga y las cadas. La cadera, los hombros y el abdomen reaccionan con oscilaciones hasta los 15 Hz. El crneo, la cabeza y los hombros entre 20 y 30 Hz; en tanto los glbulos oculares responden con frecuencias de 60 a 90 Hz. La exposicin a las vibraciones puede traducirse en nerviosismo, lumbalgias, falta de irrigacin sangunea del hgado y el rin, nuseas, entre otros efectos. En el ambiente laboral es conocido el Sndrome de Raynaud cuya naturaleza es una alteracin vasomotora (40).

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Afecciones relacionadas al microclima y la ventilacin El hombre vive inmerso en un ocano de aire, soporta su presin (lo que le permite asimilar el oxgeno en la sangre) y responde a su temperatura a travs de un delicado sistema de equilibrio en procura de sostener una temperatura central aproximadamente constante, la que es necesaria a la vida. Las transferencias calricas entre el cuerpo y el ambiente pueden expresarse segn:

donde: S: acumulacin de calor en el cuerpo M: energa libre metablica E: calor de evaporacin W: trabajo R: calor radiante C: calor convectivo K: calor conductivo El cuerpo humano genera calor a travs del metabolismo y absorbe calor a travs de la radiacin infrarroja del medio, en tanto pierde calor por evaporacin-conduccin, conveccin y radiacin. La temperatura central es generada por el calor producido en los tejidos. La funcin de transferencia de la piel es disipadora. Cuando el gasto de energa libre es mnimo para mantener el calor central se dice que el individuo est en neutralidad trmica. Los gastos exagerados que comprometen la economa del organismo se manifiestan en signos de afectaciones neuropsquicas y metablicas, que en el caso del estrs por altas temperaturas seran nerviosismo, fatiga, irritabilidad, vrtigos, palpitaciones, etc. llegando al sncope. En estrs por fro se observa

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destruccin de tejidos, eritemas, enfriamientos generalizados, accidentes valores de neutralidad trmica han sido sealados segn:

(41, 42)

. Los

Temperatura Humedad relativa corriente de aire

19 - 25 C 60 % 0,15 m/seg.

Afecciones de las radiaciones ionizantes Es la ionizacin de los tomos del cuerpo humano la causa del dao biolgico. Los iones son altamente reactivos y atacan estructuras crticas de las clulas, incluyendo las protenas y el DNA. Los efectos se dividen en dos tipos bsicos: efectos determinsticos (de umbral) efectos estocsticos (no de umbral)

Los primeros siguen una relacin de dosis-respuesta en el individuo. Los estocsticos proveen una cierta probabilidad de afectacin para el sujeto expuesto. Una presentacin esquemtica de los efectos de la exposicin a la radiacin ionizante permite separar los tipos de efectos: Cuadro 17 Efectos y condiciones de ocurrencia de las radiaciones ionizantes Efecto muerte eritema esterilidad Cambios no malignos Cambios del desarrollo retardo mental enfermedades malignas defectos hereditarios Condiciones de ocurrencia muy alta dosis o tasa de dosis: gran parte del cuerpo muy alta dosis o tasa de dosis: rea de la piel muy alta dosis o tasa de dosis: testculos y ovarios muy alta dosis: variadas ocasiones de manifestacin muy alta dosis: introduccin al embrin muy alta dosis: manifestado al nacimiento cualquier dosis o razn de dosis: se manifiesta aos despus cualquier dosis o razn de dosis: se manifiesta en los descendientes

Tempranos

Tardos No estocsticos

Estocstico

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Las dosis altas de radiacin conducen al sndrome de irradiacin cuyos estadios han sido bien definidos, incluyendo una posible reparacin por reduccin de los iones OH generados en las clulas a travs del proceso de ionizacin. Los cnceres ms frecuentemente asociados a la exposicin a radiacin ionizante se ubican en los pulmones, sangre (leucemia), piel, pecho y tiroides. En general las latencias son del orden de los 10 aos para la leucemia y 20-30 para otros cnceres. El embrin humano y el feto son muy sensibles a esta radiacin. Cuando los productos de decaimiento del radn se inhalan y se depositan en los pulmones, las emisiones alfa penetran en las clulas del epitelio que reviste el pulmn. Posiblemente la energa depositada en estas clulas de lugar al proceso de carcinognesis, observndose una relacin proporcional entre dosis y probabilidad de dao, en el tipo de efecto denominado estocstico (32). A fines de los aos 70 se alert acerca de la influencia del radn en la salud de los residentes, cuando se midieron altos niveles en el interior de las viviendas. Hoy se considera que miles de personas mueren cada ao a consecuencia de la exposicin al radn. Su nivel de accin para la induccin de un riesgo de fallecimiento por cncer del 3 % est en el orden de 200 Bq/m 3 . Se piensa que el humo del tabaco sinergiza con la inhalacin de los productos del radn para dar lugar al cncer del pulmn. Con el nivel de accin indicado el riesgo de fallecimiento en fumadores se estima en 10 %. Hoy se acepta que el radn constituye el segundo factor principal en la etiologa del cncer del pulmn (el primero es el humo del tabaco). El radn se ha asociado a la aparicin de cncer infantil y adulto del pulmn y el rin, melanoma y leucemia mieloide. Se estima que hasta el 15% de los casos de cncer de pulmn es causado por el radn(43). Segn la Agencia para la Proteccin del Medio Ambiente (EPA) de los Estados Unidos, por lo menos 20.000 defunciones por cncer de pulmn se han asociado con exposicin prolongada al radn(44). Afecciones relacionadas a la radiacin ultravioleta Esta radiacin muestra un fuerte efecto oxidativo en las clulas, principalmente en las longitudes de onda alrededor de los 2 800 . Dos subregiones espectrales, conocidas como UV-B y UV-C, se asocian a este impacto potencial ms severo al nivel celular, pero el ultravioleta de estas subregiones es absorbido mayormente en la alta atmsfera

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(en la capa de ozono, hoy amenazada por los clorofluorocarbonos empleados como gases refrigerantes y como impulsores de aerosoles). El efecto biolgico est asociado a la energa de los fotones y a la capacidad de las molculas biolgicas de absorberlos, de manera que puede definirse una cierta "eficiencia biolgica" de la radiacin. Un haz de fotones con un rango amplio de energas producir un efecto igual a la suma de las contribuciones individuales determinada por el producto de la intensidad de la energa de cada fotn por su eficiencia biolgica relativa. La eficiencia biolgica depende de la dosis que determina la efectividad espectral. Cuadro 18 Eficiencias espectrales del ultravioleta para efecto biolgico Dosis (J/m2) 1 000 250 100 46 34 100 500 2 000 10 000

lambda () 2 000 2 200 2 400 2 600 2 800 3 000 3 050 3 100 3 150

Efectividad espectral (S.lambda) 0,03 0,12 0,30 0,65 0,88 0,30 0,06 0,015 0,003

Fuente: Balfour, 1974. La absorcin de los fotones UV por una molcula conlleva a la transformacin de energa radiante en energa rotacional vibratoria y al cambio de la configuracin electrnica dentro de la molcula. El DNA (cido dexoxirribonucleico) en los ncleos celulares es el blanco preminente de la UV con daos en las bases y en las cadenas de polinucletidos. De aqu puede derivarse una accin letal en los microorganismos. En los mamferos las consecuencias pueden ser lesiones cancergenas, mutagnesis y muerte debido a la reduccin del proceso de replicacin de las clulas o su replicacin con errores considerables.

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La penetracin del UV en la piel conduce a la vacuolacin del citoplasma de la clula y un cambio en la densidad de los ncleos ha sido reportado con la aparicin de clulas quemadas. Un efecto posterior puede ser el de hiperplasia, el eritema y la inflamacin. As en el hombre se observa que, de transferirse las energas del UV-B a las clulas, puede aparecer cncer de la piel y dao al sistema inmune. Otro dao importante es la aparicin de cataratas en los ojos, la que se asocia a un efecto acumulativo de la exposicin UV en las mismas longitudes de onda que producen el eritema (2970 ). La absorcin en el medio ocular no permite que los receptores de la visin detecten el UV, de modo que el dao ocular surge sin prevencin. Fotoqueratitis asociada a exposicin UV aparece con un tiempo de latencia inversamente proporcional a la intensidad de la exposicin extendida de 30 min. a 24 hs, en ocasiones seguida de conjuntivitis (45). Afecciones relacionadas al clima luminoso. Los efectos directos de la exposicin a esta radiacin estn constituidos por cambios qumicos y los indirectos se deben a la presencia de los mediadores qumicos que pueden alterar la funcin de la glndula pineal, la cual adems de la funcin reproductora controla ritmos biolgicos. La luz puede causar daos a la vista por sobreexposicin, pero su dficit para una determinada tarea visual puede devenir en fatiga, nistagmos, vrtigos. Entre los efectos extraoculares se cita la irritabilidad nerviosa, la cefalea, trastornos digestivos y alteraciones circadianas.

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Fig. 5 Cambios de la sensibilidad al color con la intensidad luminosa Existe una sensibilidad diferenciada a la percepcin visual en el curso del da y la noche. Durante el da los fotoreceptores que operan en la retina son los conos, que resultan detectores de color. Su sensibilidad se representa por la curva punteada. En la noche, con bajos niveles luminosos, los conos son sustituidos por los bastoncillos quienes particularmente son sensibles a los contornos. Su sensibilidad al color est desplazada hacia la zona de menores longitudes de onda como puede verse en la curva continua de la figura 5. A este efecto se le denomina Purkinje(46) .

Afecciones relacionadas a la radiacin infrarroja. Los efectos de la radiacin infrarroja se producen esencialmente al nivel de la piel de los mamferos y su labilidad condiciona las manifestaciones que transitan entre el enrojecimiento y la quemadura. Otros signos de exposicin excesiva al IR se identifican como fatiga y dolor de cabeza. Particularmente se describen los daos al aparato visual en la forma de aparicin de cataratas, cuyo origen se basa en la absorcin del calor con reorientacin de las molculas de protena y agua.

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Afecciones relacionadas a las radiofrecuencias y microondas. En trminos generales los organismos vivos no han desarrollado sentidos para comunicar al cerebro la incidencia de radiaciones electromagnticas en la gama de las frecuencias muy bajas, radiofrecuencias y microondas. Sin embargo, las ondas electromagnticas interactan con los seres vivos fundamentalmente a travs de la transduccin de la energa en calor, aunque se mencionan mecanismos al nivel de la membrana celular que alteran los intercambios inicos y que parecen vincularse a la repolarizacin de las grandes molculas orgnicas que conforman estas superficies. As: los efectos trmicos pueden conducir a una ruptura estructural de las protenas por incremento de la aminoaciduria se observa la alteracin del patrn electrofortico e incremento de la reactividad antignica se perciben ciertos cambios en la sedimentacin de coloides y tiempo de reaccin Se ha reportado en correspondencia con el grado de irradiancia desde elevacin de la temperatura del tejido irradiado hasta malformaciones congnitas y alteraciones morfolgicas irreversibles (47). Las lneas de transmisin de energa de alta tensin presentan campos elctricos y magnticos bien definidos. Los estudios de laboratorio indican que los campos asociados a las lneas de 60 Hz producen: cambios en las funciones celulares y tisulares disminucin de la hormona melatonina alteraciones del sistema inmunitario crecimiento tumoral acelerado cambios de los ritmos biolgicos naturales cambios de la actividad cerebral y la frecuencia cardaca en los seres humanos

Las investigaciones epidemiolgicas apuntan indicios sobre incremento en la incidencia de cncer en el sistema nervioso y en la sangre, principalmente en nios, pero an prima un carcter controversial en las conclusiones (48).

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Afecciones relacionadas a la exposicin a campos magnticos. Los mecanismos de interaccin fsica de los campos magnticos con la materia viva se basan en la induccin magntica, los efectos magnetomecnicos y las interacciones electrnicas, en tanto los factores que afectan la interaccin de la materia viva con los campos magnticos dependen de los parmetros de las fuentes (frecuencia, modulacin...), los de exposicin (propiedades del tejido, tamao y geometra...) y de factores adicionales (implantaciones de metal, drogas medicamentosas...). La influencia de los campos intensos en la salud aparece en el mbito hematolgico (eritropoyesis y distribucin leucocitaria), cardiolgico (arritmia, alteracin del complejo QRS), metablico (aumento del consumo de oxgeno), del Sistema Nervioso Central (alteraciones circadianas, aumento de las ondas lentas del EEG) (49). Las lneas de transmisin elctrica son productoras de campo magntico. Particularmente a ellos se han achacado algunos resultados que permiten sospechar la aparicin de mayor incidencia de cncer en los residentes prximos. Aunque existen normas para campos elctricos de muy baja frecuencia, tales normas no obstante se implantan menos frecuentemente con los campos magnticos de muy baja frecuencia. La intencin es impedir el incremento de la peligrosidad actual.

Influencia de los aeroiones La concentracin de aeroiones ligeros, segn las investigaciones, guarda una relacin con el estado funcional del sistema inmunolgico, lo que ha llevado a definir niveles ptimos, as como mnimos y mximos tolerables.

Sndrome del edificio enfermo. El sndrome del edificio enfermo se caracteriza por un conjunto de manifestaciones en sus ocupantes: Categoras de sntomas que cubren la mayor parte de las quejas - irritacin sensorial de los ojos, la nariz y la garganta (dolor, sensacin de sequedad, sensacin de escozor, punzada, irritacin, ronquido, problemas de la voz)

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- sntomas neurolgicos o de salud general (dolor de cabeza, fatiga mental, memoria y capacidad de concentracin reducida, vrtigo, intoxicacin, nusea, vmitos y cansancio) - irritacin de la piel (dolor, enrojecimiento, sensacin de escozor u hormigueo, piel seca) - reacciones hipersensibles no especficas (flujo nasal y lagrimeo, sntomas de tipo asmtico entre no asmticos, sonidos del sistema respiratorio) - sntomas del gusto y el olfato (cambios de la sensibilidad olfatoria y gustativa, percepciones olfatorias y gustativas desagradables) Irritacin de las membranas mucosas en los ojos, la nariz y la garganta Otros sntomas: vas respiratorias bajas y de los rganos internos deberan ser infrecuentes Una gran mayora de los ocupantes reportan los sntomas, los que aparecen especialmente recurrentes en todo el edificio o en parte de l. No se identifica causalidad evidente con la exposicin ni con la sensibilidad de los ocupantes. Existe un cierto tipo de contaminante atmosfrico que estimula las terminales nerviosas sensitivas e inicia dbiles reacciones inflamatorias en los tejidos. Los efectos agudos secundarios consistiran en la percepcin de las reacciones de los tejidos. Efectos subagudos podran ser descritos como reacciones al estrs ambiental o reacciones de la piel ms severas. La intensidad de los sntomas puede ser modificada por factores adicionales como la edad, el hbito de fumar, el gnero, entre otros. Adems, el nmero de sntomas y su intensidad pueden producir un retro-efecto en la conducta de las personas, modificando su ambiente o focalizando ciertos sntomas o suprimiendo otros, pero con una reaccin de la poblacin expuesta de amplio espectro y de tipo individual. Estos efectos son no especficos. Estos sntomas guardan concordancia con los rangos cuali-cuantitativos de ambos sistemas de reacciones. Ellos son provocados por los compuestos orgnicos voltiles (VOC), los que estn presentes en los materiales de los edificios y mobiliarios (32).

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Las relaciones dosis-respuesta, de tipo tentativas, para malestar resultante de la exposicin a sustancias orgnicas voltiles se muestran en el cuadro 19. Cuadro 19 Relaciones dosis respuestas de los compuestos orgnicos voltiles en la salud humana Concentracin total (mg/m3) < 0,20 0,20 - 3,0 Irritacin y malestar No hay irritacin ni malestar Rango de exposicin Rango de bienestar

Posible irritacin y malestar si otras exposiciones Rango de exposicin interactan Efecto de exposicin y posible dolor de cabeza si otras exposiciones interactan Pueden ocurrir efectos neurotxicos adicionales al dolor de cabeza multifactorial Rango de malestar

3,0 - 25

> 25

Rango txico

Fuente: Lippman, 1992.

Efectos de la exposicin area a asbestos y otras fibras vtreas Los asbestos son elementos elaborados de silicatos minerales con cualidades y propiedades especiales. Ms de 200 productos comerciales emplean asbestos. Estas fibras pueden desprenderse mecnicamente de las superficies y transformarse en aerosoles atmosfricos que pueden ser inhalados y de aqu llevados al tracto respiratorio. La deposicin de las fibras en el tracto responde a 5 mecanismos. 1. impaccin 2. sedimentacin 3. intercepcin 4. precipitacin electrosttica 5. difusin Las probabilidades de impaccin y sedimentacin son gobernadas por los dimetros aerodinmicos de las fibras, las cuales, para las grandes fibras minerales es cerca de 3

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veces su dimetro fsico. El proceso de impaccin ocurre corriente abajo de los chorros de aire en las vas respiratorias mayores, donde las velocidades de los flujos son altas y el momento de las partculas fibrosas supera la curvatura de las lneas de flujo. La sedimentacin de otra parte, es favorecida por bajas velocidades del flujo, largos tiempos de residencia y pequea luz de las vas areas. De otra parte la precipitacin electrosttica ocurre a tenor de las fuerzas de imagen, en las que las partculas cargadas inducen cargas opuestas sobre las superficies de las vas areas. La intercepcin se incrementa con la longitud de paso del aerosol. Desplazamientos difusivos resultan de las colisiones entre las molculas de aire y las fibras. Existen verificaciones experimentales acerca de que el incremento en la longitud de las fibras incrementa su deposicin dentro de las vas areas traqueobronquiales. Sitios preferenciales de deposicin aparecen en las bifurcaciones de las vas areas. Luego de la retencin suelen aparecer procesos de translocacin, que refieren el movimiento de las fibras a lo largo de la superficie epitelial, y de desintegracin, que puede estar asociada a la accin de los macrfagos, subdivisin en segmentos cortos y disolucin parcial. Las propiedades especficas que afectan la actividad biolgica de las fibras de asbestos incluyen tipo, longitud, dimetro y durabilidad dentro de los pulmones y en otros sitios del cuerpo. Una respuesta inflamatoria de los pulmones estara influida por la razn de dosis entregada a los pulmones. Un proceso de penetracin en los intersticios puede ser importante en la aparicin de los procesos inflamatorios, incluyendo reacciones fibrticas. Existe un riesgo eventual de cncer pulmonar por inhalacin de estas partculas independientemente de la edad, pero el riesgo de mesotelioma sera mayor cuanto menor es la edad del comienzo de la exposicin. El riesgo de cncer es proporcional a la exposicin acumulativa y sinergiza con el hbito de fumar. En la vivienda puede suponerse una respuesta lineal, sin umbral, de la incidencia del cncer con la magnitud de la exposicin. El impacto en salud de las fibras vtreas es semejante al observado en el asbesto, diferencindose en su potencial ms que en su naturaleza ya que existen similitudes morfolgicas y toxicolgicas, y esa repercusin se pesquisa al nivel de la informacin epidemiolgica de las exposiciones ocupacionales y sus efectos, la respuesta biolgica de las suspensiones de fibras inhaladas por animales de laboratorio o inyectadas en los

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pulmones o en los espacios pleurales o peritoneales y la conducta aerodinmica, deposicin y extincin de las mismas en el tracto respiratorio. Existe evidencia de la aparicin de fibrosis pulmonar, cncer bronquial y mesoteliomas en humanos. Tambin se le imputan dermatitis e irritacin de los ojos (32) . Efectos de la exposicin al benceno. Entre los agentes cancergenos humanos conocidos, el benceno es el compuesto orgnico de mayor volumen y ms amplia distribucin. Se plantea que su control debe efectuarse a nivel del agua y de la atmsfera, aunque se distribuye muy ampliamente. La exposicin a productos de la industria petroqumica implica riesgo de exposicin al benceno, incluyendo la gasolina evaporada y los escapes de los vehculos de motor, exposicin directa o indirecta al humo del cigarro e incluso cierta variedad de comidas; de este modo a los niveles basales de benceno en fuentes industriales en la comunidad, pueden aadirse: fumar activa y pasivamente - los niveles de benceno de la respiracin en reas donde predomina el humo del cigarro son mayores y tambin los niveles de benceno en sangre son ms altos en fumadores que en no fumadores. uso de solventes o gasolina en el hogar - los solventes pueden ser el principal contribuyente al benceno en la vivienda cuando stos se evaporan (an en concentraciones del 0,1 %), penetrando por la piel o la respiracin. Las viviendas con aparcaderos acoplados o con recipientes de gasolina, cortadores de csped y otros implementos pueden constituirse en fuentes de benceno, junto a los agentes domsticos de limpieza, objetos de aficin, pegamentos, etc. tanques deteriorados subterrneos de almacenamientos - el suministro de agua puede contaminarse con benceno cuando existen tanques de gasolina en el subsuelo. La contaminacin del agua subterrnea llega al hombre por ingestin, inhalacin y absorcin de la piel. fuentes automotores - las emisiones del transporte y la evaporacin ambiental de la gasolina de los carburadores y el tren de combustible del motor, as como durante la recarga, penetran por va area al interior de las viviendas. Se estima que la asimilacin media diaria de este producto vara de 130 a 550 g en no fumadores.

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Los mecanismos de toxicidad del benceno estn relacionados a la produccin de metabolitos txicos que alteran el metabolismo heptico y a la toxicidad selectiva de la mdula sea. La produccin de efectos hematolgicos se describen comnmente como citoplgicos y aplsicos, hasta el caso agudo de anemia aplsica que afecta los tres tipos de clulas sanguneas (glbulos rojos, blancos y plaquetas). En cuanto a efectos neoplsicos, se adjudica la leucemia mielgena aguda, forma adulta de la leucemia aguda. El benceno altera el genoma en el mbito de las clulas de la mdula sea y de los linfocitos circulantes. Existen sospechas de que puede inducir el mieloma mltiple, adicionalmente. En cuanto a los efectos no hematolgicos se piensa que en el sistema nervioso puede aparecer delirio, vrtigo y un efecto de prdida de conciencia. En cuanto a efectos reproductivos y del desarrollo, se plantea una posible fetotoxicidad potencial y finalmente sobre el sistema inmune se considera que la afectacin de los linfocitos repercute en el mismo, aunque decrementos de la inmunidad pueden aparecer en ausencia del efecto en los linfocitos (32).

Efectos de la exposicin al formaldehdo y otros aldehdos Los aldehdos de bajo peso molecular, caracterizados por un grupo carbonil polarizado reactivo, constituyen un nmero de compuestos tiles en un gran nmero de procesos industriales. Entre ellos se cuenta el formaldehdo (HCHO), el acetildehdo (CH3CHO) y la acroleina (CH2=CHCHO) que se diferencian en la longitud de la cadena de carbonos y en el estado de saturacin o no-saturacin. Las fuentes de la exposicin humana son numerosas e incluyen formacin endgena durante el metabolismo.

Por la alta solubilidad acuosa, comparada a otros contaminantes ambientales, el principal sitio de deposicin de estos compuestos es el tracto respiratorio superior. En estos puntos los aldehdos pueden formar enlaces cruzados, actuando sobre las protenas, el RNA, el DNA. La relacin entre la dosis de exposicin y la produccin de enlaces cruzados es no lineal en el rango de 0,3 a 15 ppm. La aparicin de broncoconstriccin seguida de hiperreactividad puede resultar peligrosa para personas asmticas. La irritacin del aparato respiratorio puede ser acompaada por la irritacin de los ojos, reacciones que pueden ser precedidas por sensaciones olfatorias. Los efectos de exposiciones mltiples reducen la funcin pulmonar e inician sensibilizacin de la piel, parecen tambin inducir carcinognesis de acuerdo a criterios de

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genotoxicidad, experimentos inhalatorios en animales y evidencias epidemiolgicas. Al nivel de la vivienda est documentada la aparicin de irritacin en los ojos, la nariz y la garganta. Aumentos de la morbilidad pulmonar entre los nios que residen en casas con 0,12 ppm de formaldehdo con relacin a los que viven en viviendas con valores < 0,12 ppm han sido probados (32).

Efectos de la exposicin a otros contaminantes del aire interior En la vivienda rural y en algunas zonas urbanas subsiste el problema de contaminacin del aire interno por la quema de combustibles fsiles. En todo el mundo decenas de millones de familias an cocinan o se calientan quemando carbn u otros combustibles en hogares abiertos o estufas mal ventiladas, a las cuales los lactantes y nios pequeos suelen estar expuestos. La exposicin a estos contaminantes puede retrasar el crecimiento y provocar un mayor nmero de infecciones respiratorias agudas, entre ellas la neumona y, en la edad adulta, la neumopata obstructiva crnica. Si en las viviendas se reduce la contaminacin de la atmsfera, se reducir asimismo la incidencia de neumonas en los nios y la mortalidad consiguiente(50). El plomo es un txico agudo a dosis elevadas, aunque puede producir efectos en adultos y nios a dosis reducidas en comparacin a las que producen sintomatologa clnica. En altas concentraciones pueden aparecer daos neurolgicos severos, renales y hematolgicos. Tambin daos a la fertilidad de la especie. A bajos niveles de exposicin aparecen alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, afectando el crecimiento de los nios, defectos congnitos menores y se constata aumento de la presin de la sangre. El sistema nervioso es el blanco de excelencia de los efectos de baja y alta dosis. Est presente en objetos suntuarios, pinturas y tuberas. En los Estados Unidos de Amrica el polvo de viviendas contaminado con plomo contribuye significativamente a los niveles de plomo ingerido por nios en zonas urbanas que tienen niveles elevados de plomo en la sangre(51). Sin embargo, en Polonia se llev a cabo un estudio(52) donde se descart la hiptesis de que haba una relacin entre los materiales de construccin de la casa (madera, ladrillos y concreto, y productos prefabricados) y el riesgo de adquirir leucemia. No se observ ningn cambio con relacin al tiempo en que haban vivido en esa vivienda y la incidencia de leucemia.

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La exposicin a los compuestos de mercurio, tanto orgnicos como inorgnicos, muestra variadas reacciones de intoxicacin. Los sntomas de la exposicin al vapor de mercurio incluyen bronquitis aguda y neumonitis intersticial, disturbios del sistema nervioso con tremor, excitabilidad y muerte. La exposicin a mercurio inorgnico se asocia a la aparicin de dolor abdominal, diarrea, oliguria, nefropata y proteinuria. Los organomercuriales de otra parte conllevan letargia, ataxia, parestesia y sordera. Se ha indicado que todas las formas del mercurio atraviesan la barrera placentaria y que el feto absorbe cierta proporcin del mismo (53). El monxido de carbono (CO) es emitido desde las fuentes de combustin incompleta, incluyendo los motores de combustin interna. Al ser absorbido por va area y unirse a los glbulos rojos de la sangre forma carboxihemoglina (COHb), reduciendo la capacidad portadora de oxgeno de estas clulas e interfiriendo la liberacin del oxgeno al nivel de los tejidos conduciendo a la hipoxia. La asimilacin intracelular del CO interfiere los procesos de produccin de energa y transporte de electrones. As se producen efectos fisiolgicos y cardiovasculares que se constituyen en factores de desarrollo de la arteriosclerosis, de arritmias cardacas y efectos neuroconductuales. Grupos de riesgo seran las personas con trastornos de la hemoglobina, enfermedades pulmonares crnicas, mujeres embarazadas, fetos y recin nacidos. Los hidrocarburos aromticos policclicos son mutgenos. Se ha imputado

carcinognesis a los hidrocarburos portados por las partculas de holln. Molestias a causa de olor, dolor de cabeza, nuseas e irritacin de los ojos no son infrecuentes y se asocian a la exposicin a los constituyentes de la fase vapor-gas, desconocindose si existe relacin entre los sntomas transientes y los efectos en salud irreversibles y progresivos. En el caso del humo del tabaco, los fumadores pasivos, como los nios, muestran incremento en la ocurrencia de enfermedades del tracto respiratorio bajo, de etiologa infecciosa, incluyendo bronquitis y neumona, pudiendo incentivar el asma en las personas que la padecen. El nmero de das en cama se estima un 20 % mayor en nios de padres fumadores. Es conocido que la incidencia de cncer del pulmn ha sido reportada en conviventes no fumadores. Actividad genotxica para diversos componentes de este humo ha sido demostrada. Tambin el hbito de fumar ha sido

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sealado como factor de riesgo cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria y arteriosclerosis vascular perifrica. Como se sabe, existen efectos vasoconstrictores agudos a la exposicin al SO2, lo que puede acarrear riesgos de afecciones respiratorias a los residentes de habitaciones pobremente ventiladas en viviendas que emplean kerosene como combustible de coccin o calefaccin. Tales afecciones incluyen broncoespasmos en asmticos y bronquitis crnica en los expuestos. Ello est asociado a la deposicin de gotas sobre las superficies conductivas areas de los pulmones. No est descartado que la exposicin a los aerosoles cidos juegue un papel en la carcinognesis, asociada a la modulacin que ejerce el pH en la regulacin mittica y enzimtica de las clulas. Con relacin a los contaminantes importados a travs de la infiltracin y la ventilacin, las investigaciones muestran que la presencia de xidos de nitrgeno en la vivienda da lugar a un incremento en las enfermedades respiratorias agudas, especialmente en nios pequeos, lo que avala una infectividad bacteriana incrementada mostrada en los estudios toxicolgicos. La respuesta aguda de la exposicin de la poblacin al ozono se describe como disminucin de la funcin pulmonar e incremento de sntomas respiratorios, reactividad, permeabilidad e inflamacin de las vas areas. Se llev a cabo un estudio en San Diego California para ver si las condiciones ambientales de la vivienda junto con el status econmico tiene influencia en los niveles de asma en nios Hispanos de poblaciones urbanas pobres. Se encontr que la sensibilidad y exposicin a ciertos agentes ambientales (polvo, cucarachas, gatos) son factores que contribuyen a aumentan la severidad de las enfermedades en estos nios
(54)

.
(55)

El asma puede ser incentivada por los bioaerosoles

. La mayora de los pacientes

afectados responden a muchos factores de desencadenamiento (ejercicios, aire fro, irritantes, contaminantes del aire, alergenos e infecciones). Los sntomas asmticos relacionados al interior de la vivienda suelen aparecer repentinamente tras la exposicin y concluyen luego de terminada la misma. Una recurrencia puede desencadenarse a las

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6 - 12 horas luego de la accin de un alergeno de la vivienda. El polvo de la casa es un ejemplo del tipo de estmulo que dispara el ataque de asma. En la vivienda rural puede considerarse la eventual exposicin de los residentes a los plaguicidas, principalmente por va area pero con el peligro de accidentes por ingestin con intoxicacin aguda. Las investigaciones epidemiolgicas indican que en el caso del DTT una deposicin de ciertos metabolitos en el tejido graso del cuerpo es observable largo tiempo despus de cesar la influencia del plaguicida; en tanto investigaciones toxicolgicas indican cambios de peso, de la actividad enzimtica y del hgado con aparicin de carcinomas hepatocelulares, en los casos de sustancias policlorinadas. Tambin se reportan efectos sobre la piel, inmunosupresin e impacto en la reproduccin (56). Influencia del hacinamiento En Inglaterra y Gales se llev a cabo un estudio para tratar de identificar procesos etiolgicos que pudieran explicar la relacin de cncer del estmago con la pobreza. Se relacion datos de mortalidad de la enfermedad con ndices de estandard de vida entre los aos 1968 y 1978. Se encontr que, contrario a lo que ocurre con otros ndices de condiciones deficientes de la vivienda, los niveles de hacinamiento en el noroeste de Gales eran consistentes con los altos niveles de muertes por cncer del estmago. Se concluy en el estudio que un factor determinante del cncer en el estmago puede ser el haber vivido en hacinamiento en el hogar durante la infancia lo que puede contribuir a transmitir los organismos causantes (57). Estresores de la vida moderna En territorios urbanos principalmente concurren los ritmos de vida acelerados y la creciente duracin de las actividades extradomiciliarias impersonales, las escasas relaciones interpersonales -principalmente entre vecinos de la zona de residencia-, las presiones de la competitividad laboral y la productividad del trabajo, la dificultad del dominio de las nuevas tecnologas y la capacitacin, las complicaciones del desplazamiento y las distancias entre centros laborales, comerciales, de salud, escolares y la vivienda, las fuerzas econmicas conducentes a la deprivacin y las tendencias inflacionarias del mercado, los problemas de la vivienda y de la atencin a familiares lejanos o enfermos, las cambiantes escalas de valores de una cultura

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dinmica y su repercusin en la esfera emotivo-afectiva, la ampliacin extraordinaria del acceso intradomiciliario a la informacin y la cultura globales con el desarrollo acelerado de las telecomunicaciones, la multiplicidad de influencias negativas de la vida urbana sobre los nios incluida la drogadiccin y la violencia-, el aumento del delito y el peligro de los fenmenos incontrolados. La multiplicidad y simultaneidad de la accin de los estresores psicosociales y su creciente influencia conduce inexorablemente a una sobrecarga de las percepciones y a una continua revalorizacin de las realidades, lo que introduce un componente de inestabilidad en la vida del hombre moderno que a veces impacta en el mbito familiar. Ello se traduce en un incremento del estrs y de toda su gama de consecuencias, lo que se manifiesta en un elevado consumo de psicofrmacos particularmente relajantes y antidepresivos. Estas condiciones incrementan los tenores de ansiedad e incertidumbre en los sujetos ms lbiles de la poblacin, favorecen la intolerancia, el voluntarismo, el carcter errtico e impensado de las reacciones, el deterioro de las relaciones familiares, la prdida de valores morales, el deterioro del rea sentimental y de otra parte fortalecen el pragmatismo de las conductas en detrimento de las trayectorias de vida guiadas por los ideales. En los casos de individuos con antecedentes psicticos, neurosis, manas, depresiones, se puede predecir un empeoramiento del estado de salud y un incremento en la demanda de los servicios mdicos.

Indicadores de una vivienda insalubre

A modo de resumen tentativo se pueden observar en el cuadro 20 las enfermedades relacionadas al mbito de la vivienda y su asociacin con los factores de riesgo, en tanto en el cuadro 21 los efectos en la salud de las condiciones deficientes de la vivienda y su entorno.

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Cuadro 20 Indicadores de una vivienda insalubre

Factor principal de riesgo Defectos en la construccin de la vivienda Enfermedades transmisibles debido a insectos vectores debido a roedores Geohelmintiasis debido a excretas de animales debido a mordeduras de animales relacionadas con el hacinamiento enfermedades hdricas fecales orales enfermedades no fecales orales enfermedades relacionadas con el agua e insectos vectores enfermedades fecales orales Geohelmintiasis Teniasis Helmintiasis relacionados con el agua debido a insectos vectores debido a roedores infecciones respiratorias agudas Enfermedades no transmisibles inducidas por el polvo y la humedad heridas quemaduras Desordenes psicosociales neurosis violencia delincuencia y vandalismo abuso de alcohol y drogas

Deficiencias en el abastecimiento de agua

enfermedades del corazn cncer

Deficiencias de saneamiento

cncer del estmago

Combustible inadecuado ventilacion deficiente

Preparacin deficiente de los alimentos y almacenamiento inadecuado de los mismos Ubicacin inadecuada (cercano a zonas de mucho trfico, zonas industriales, etc.) Disposicin y recoleccin deficiente de la basura

debido a insectos vectores debido a roedores enfermedades relacionadas con excretas zoonosis enfermedades debidas a toxinas microbiolgicas enfermedades relacionadas con las excretas de contagio areo aumento del riesgo de enfermedades respiratorias infecciosas

efectos perinatales enfermedades del corazn enfermedades crnicas de pulmn cncer de pulmn incendios y quemaduras heridas quemaduras cncer

enfermedades crnicas de pulmn enfermedades del corazn cncer enfermedades neurolgicas y reproductivas heridas

desordenes orgnicos psiquitricos debido a qumicos industriales neurosis

Fuente:

Adaptado de WHO, Health and Environment in Sustainable Development: Five years after the Earth Summit, Executive Summary, Geneva, June 1997 (Table 4.18 Indicators of unhealthy housing conditions) que esta basado en Mara, D.D y Alabaster GP (1995) An environmental classification of housing-related diseases in developing countries. Journal of tropical medicine and hygiene, 98:41-51.

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Cuadro 21 Relaciones claves identificadas entre las condiciones de la vivienda y sus efectos en la salud
Deficiencia de la vivienda y su entorno La estructura de la vivienda no presenta las condiciones necesarias para servir como albergue que protege adecuadamente de temperaturas extremas, ruido, y la entrada de polvo, lluvia, insectos y roedores vectores de enfermedades Abastecimiento y calidad del agua inadecuados Sistema de alcantarillado y disposicin de excretas inadecuado Disposicin inadecuada de residuos slidos Condiciones inadecuadas del terreno que pudiera estar contaminado o poseer un mal drenaje que mantenga agua estancada Ventilacin inadecuada y espacio limitado para el numero de habitantes provocando problemas de hacinamiento Aire contaminado por mala ventilacin y utilizacin inadecuada de cocinas de lea Ausencia de lugares adecuados para guardar los alimentos, y malas condiciones para lavarse y lavar adecuadamente los utensilios de cocina Utilizar la vivienda como un sitio de trabajo ya sea una tienda, taller o arriendo de cuartos Hacinamiento, pobreza, desempleo, falta de privacidad, seguridad y facilidades de recreacin Medios de transporte inadecuados Proteccin con barras o rejas contra ladrones Ruidos Posible efectos en la salud Riesgo de incendios que pueden provocar quemaduras, tambin riesgo de enfermedades como Chagas, malaria, y otras. Riesgo de enfermedades como tifoidea, clera, hepatitis, polio, desinteria, amibiasis, y protozoarios intestinales. Riesgo de enfermedades del intestino y varios virus. Contaminacin del aire debido a quemas, propagacin de ratas y moscas que puede propagar enfermedades Parsitos, filariasis, malaria, encefalitis y otras. Resfriados, tuberculosis, menengitis, infecciones respiratorias. Enfermedades respiratorias crnicas. Infecciones a travs de los alimentos. Riesgos de accidentes, incendios, o envenenamientos con productos qumicos. Problemas mentales y de adaptacin social. Falta de acceso a los servicios de salud. Se obstaculiza la posibilidad de salir rpidamente en el caso de un incendio. Se deteriora la calidad de vida.

Fuente: Goldstein, G., Novick, R, and Schaefer, M. Housing, Health, and Well-Being: An International Perspective. Housing, Health, and Well-Being. Journal of Sociology and Social Welfare, Volume XVII, March 1990, Number 1. Resumiendo las siguientes publicaciones de OMS: Martin, A.E. (Ed.). (1977) Health Aspects of Human Settlements: a review based on the technical discussions held during the Twenty-ninth World Health Assembly, 1976. Geneva, WHO Public Health Papers No. 66. WHO (1987). Housing-the implications for health. Report of a WHO consultant, Geneva, June 1987. WHO/EHE/RUD/87

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Cuadro epidemiolgico. Los grupos de riesgo. La poblacin indgena de las Amricas se aproxima a los 42 millones de personas (58), y representa alrededor del 6% de la poblacin total de las Amricas y algo menos del 10% de la poblacin de Amrica Latina y el Caribe. De estos 42 millones, ms del 80% se concentran en 5 pases: Mxico (12 millones), Per (9,3 millones), Guatemala (5,3 millones), Bolivia (4,9 millones), y Ecuador (4,1 millones) (59). La mayora de la poblacin indgena vive en condiciones de extrema pobreza y de vivienda insalubre, padeciendo patrones especficos de enfermedades y tasas de mortalidad infantil muy superiores a los promedios nacionales. As en Mxico mientras las cinco causas principales de mortalidad en la poblacin general corresponden a enfermedades no transmisibles, en el caso de la poblacin indgena, entre las cinco causas tres eran de tipo infeccioso (enfermedades intestinales, neumona y sarampin) patologas a cuya transmisin contribuyen las condiciones de vivienda y saneamiento
(7)

. En estos casos, hay que

tener en cuenta que de acuerdo con las condiciones de cada regin, el tipo de vivienda debe adaptarse a las condiciones climticas de cada uno de los pisos ecolgicos. Los impedidos fsicos y discapacitados, los enfermos, los nios, los ancianos, las mujeres pueden considerarse grupos de riesgo, por cuanto ellos resultan los primeros afectados por las condiciones inapropiadas de la vivienda. La falta de recursos econmicos es un fuerte moderador psicosocial de la deprivacin y un determinante de la calidad de vida precaria en la vivienda. Por ello los pobres deben ser tambin considerados grupo de riesgo. Por su ms larga estada en el hogar, los nios pequeos y las amas de casa sostienen una interaccin ms prolongada con el ambiente de la vivienda. En investigaciones desarrolladas en Cuba, se ha reportado que la morbilidad perinatal mostr una estrecha relacin con la salud de la madre, particularmente en el caso de madres asmticas, nefrpatas, hipertensas y multparas. La altura de los edificios se asoci a mayor frecuencia de afectaciones de salud en los pequeos. Trastorno de los nervios result el padecimiento ms frecuente de las amas de casa, el cual apareci relacionado a la altura de la vivienda en el edificio y a la percepcin de vibracin, humedad, humo y ruido. El clculo del riesgo relativo por regresiones logsticas indic que los factores

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objetivos de riesgo del sueo interrupto fueron la altura del edificio, el nivel de la vivienda en el edificio, el rea de residencia y los aos resididos; asimismo los factores subjetivos fueron la vibracin, el ruido, la iluminacin artificial pobre, las altas humedades y temperaturas. Asimismo se determinaron riesgos relativos para el ardor ocular, la nariz tupida, la tos, el lagrimeo y la dermatitis, que fueron los padecimientos ms frecuentes hallados en una cohorte de 187 nios y 580 amas de casa entrevistadas con cinco aos de pausa en viviendas de proyectos tpicos de dos microdistritos residenciales (60). Educacin y promocin de salud.

La educacin es una herramienta clave para lograr una mejora de la salud en el hogar. Los jefes de familia constituyen el grupo ms grande y ms importante que es necesario educar. Ellos deben comprender cmo proteger y mejorar la salud de la familia dentro de las restricciones financieras y, por lo tanto, deben estar informados sobre las prcticas de la higiene personal y domstica, mantenimiento, reduccin de riesgos y prevencin de accidentes. En algunos pases, como Honduras, se ha ensayado hacer llegar a la familia la educacin sanitaria a travs de los nios, quienes a su vez la reciben en la escuela. Campaas de comunicacin social en escolares con la consigna "Escuela Saludable" pueden constituir el prembulo de una educacin en pro de la "Casa Saludable". Los arquitectos, constructores, fabricantes de materiales y abastecedores pueden beneficiarse con capacitacin en factores de diseo y construccin que promueven la salud y reducen los riesgos. Debe generarse informacin sobre salud e integrarla en la curricula de educacin profesional y tcnica. Puede llegarse a los profesionales en actividad a travs de cursos de actualizacin o de "educacin continua", para los cuales los gremios profesionales y comerciales resultaran colaboradores eficaces. Los trabajadores sanitarios constituyen un medio importante para llegar a la comunidad, pero primero debe drseles informacin a ellos mismos. Es necesario que los mdicos, ingenieros y sanitaristas que viven en las comunidades, as como los auxiliares de atencin primaria a la salud, comprendan los riesgos de la vivienda para la salud e

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integren medidas educativas y otras medidas correctivas dentro de su trabajo. Este proceso de educacin tiene tambin como objetivo a trabajadores de otros sectores, por ejemplo, ampliacin agrcola, trabajo social y desarrollo rural, los que estn en situacin de influir en los esfuerzos hacia mejoras econmicas y sociales y apoyarlos. Los lderes polticos, los planificadores y administradores del desarrollo, as como las autoridades locales, deben estar conscientes de las implicaciones que tiene la educacin para la salud en la vivienda. La educacin de todos estos grupos exige un esfuerzo amplio y de gran magnitud, el que se har progresivamente ms eficaz a medida que se consolide un cuerpo de conocimientos en el mbito nacional y local. Su iniciacin implica encontrar los canales de comunicacin correctos y alimentarlos con los materiales adecuados. Los gobiernos necesitarn ayuda de la comunidad internacional para la generacin de informacin, la capacitacin de los educadores y el establecimiento del marco institucional. En el campo de la promocin de salud debe buscarse una integracin de esfuerzos que conjure: la ubicacin de industrias en lugares que producen efectos desagradables o peligrosos en las viviendas, o en el suelo, el aire y el agua de los alrededores el desarrollo de rutas de transporte que hagan ms difcil la comunicacin entre vecindarios ya establecidos en lugar de unirlos el no estar preparados para la migracin de familias de trabajadores hacia las vecindades de centros de trabajo recin desarrollados el desplazamiento innecesario de asentamientos humanos y de su poblacin el no tomar medidas adecuadas para albergar temporalmente a las familias mientras se est implementando un proyecto de desarrollo Las entidades del sector vivienda no pueden resolver solas los problemas de la vivienda. Un gran nmero de actividades de desarrollo afectan al ambiente domiciliario y a la salud de los moradores. Es necesaria una colaboracin intersectorial en todos los procesos mencionados, no slo para alcanzar metas de salud sino en realidad para detener la actual situacin de deterioro de la vivienda. Una nica entidad a cargo de la vivienda al nivel nacional brinda un punto de focalizacin importante, pero es necesario

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que los esfuerzos de cooperacin involucren a una serie de ministerios, junto con organismos de financiamiento, la industria de la construccin, sindicatos, fabricantes de materiales, cmaras de desarrollo, funcionarios de los gobiernos locales y entidades de servicio social entre otros.