SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Tanggal Lulus :
Telepon :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:
Nama :
NIM :
Telepon :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk PENGAMBILAN BERKAS IJAZAH,

LEGALISIR IJAZAH, TRANSKRIP, LEGALISIR TRANSKRIP, SERTIFIKAT
KOMPETENSI, SERTIFIKAT SUMPAH PROFESI milik PIHAK PERTAMA, di Program
Studi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Banten untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………………………….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10.000

(……….………) (…………………)