Anda di halaman 1dari 1

PENDATAAN KESEHATAN PENDIDIK DAN TENAGA PENDIDIKAN

UPT SDN PURUTREJO I

Nama : ...................................................................................................................

NIP : ...................................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Jawablah dengan keadaan sebenarnya

1. Terkonfirmasi Covid – 19 ( ya / tidak )


2. Memiliki riwayat kontak dengan orang positif Covid – 19 ( ya / tidak )
3. Memiliki kondisi fisik penyerta penyakit (Diabetes, Darah Tinggi, Jantung, Asma)
( ya / tidak )
4. Tempat tinggal berada di zona ( Hitam / Merah / Kuning / Hijau )
5. Riwayat perjalanan dalam 1 bulan terakhir
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Dalam perjalanan dari rumah ke sekolah melewati zona
( Hitam / Merah / Kuning / Hijau )
7. Akses transportasi dari rumah ke sekolah .......................................................................

Pasuruan,..........................................2021

(...............................................................)

Anda mungkin juga menyukai