SURAT PERMOHONAN HAK AKSES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pelaku Usaha/Perusahaan : dr. Reza Fitria/ Toko Obat Berkah
Nomor NIB : 0220208321603
NIK / Paspor : 1101054501900005
Jabatan : Pemilik Toko Obat Berkah

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya bermohon untuk melakukan pemulihan hak akses dan alamat email baru atas usaha
saya Toko Obat Berkah
User name :  dobatberkah@gmail.com
Alasannya : saya sudah lupa paswordnya
Email lama : dobatberkah@gmail.com
Email baru :
2. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai
dengan aslinya.
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Blangpidie, 05 Agustus 2022.

YANG MEMBERI PERNYATAAN

Materai 10.000

(dr. Reza Fitria)

Pemilik