Nama :……………………………………………….
NIM :……………………………………………….
Fakultas/Jurusan :……………………………………………….
Sekolah Latihan :……………………………………………….
Dengan hasil sebagai berikut :
No Penilai Nilai
1. Kepala Sekolah
2. Guru Pamong
3. Dosen Pembimbing
Nilai Rata-rata
Gorontalo………………
Tim Penguji
……………………. ……………………..
………………………
NIP NIP NIP