PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl DharmaPrajaNo. 1 KawasanPer\autoran Panerintah Provinsi K1Jirn1otaoSelatao
Telp. 0511-4770001, 4770002 No. Fax. 0511-4770008, 4770009
Website: http:/lblsclprov.go.id
BANJARBARU

PENGUMUMAN
NOMOR:810/3052- PPI.l/BKD/2022
TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONALTENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN ANGGARAN2022

Berdasarkan
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 968 Tahun 2022 tentang
Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dan Keputusan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
656 Tahun 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Linglrungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2022, maka
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan melaksanakan Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan Fungsional
Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dengan rincian alokasi fonnasi dan kualifikasi
pendidikan (Lampiran I) dan ketentuan pada pengumuman ini.

I. JUMLAHFORMASI.
Jumlah Formasi yang tersedia sebanyak 591 {limaratus sembilan puluh satu)
orang, rincian pada lampiran I Pengumuman ini.

II. KRITERIA PELAMAR.

a. Eks Tenaga Honorer Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan data
(database) pada Badan Kepegawaian Negara; atau
b. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar dan sudah melalui
tahap verifikasi validasi dan dinyatakan valid oleh Kementerian Kesehatan
pada sistem lnformasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK)
Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal 01 April 2022;
III. PERSYARATAN UMUM
1. Setiap WNI dapat melamar menjadi PPPK Jabatan Fungsional Kesehatan
dengan Batas Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu)
tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
2. Pelamar tidak pernah dipidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
3. Pelamar tidak pernah diberhentikan
a. Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan horrnat
sebagai PNS/PPPK;
b. Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan horrnat
sebagai Prajurit TNI;
c. Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai anggota Kepolisian Negara RI;
d. Tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Pelamar tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;
 5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang
masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang
mem persyaratkan;
7. Pelamar sehat Jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang
dilamar;
8. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi dan 1 (satu)
formasi jabatan;

IV. PERSYARATANKHUSUS
1. Pelamar merupakan lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK)minimal 2,50;
2. Pelamar merupakan lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri yang telah
memperoleh Surat Keputusan Penyetaraan ljazah Asli dari Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat J enderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai Asli
dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari
Kemendikbud dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50;
3. Bagi pelamar Jabatan tenaga kesehatan selain Jabatan Administrator
Kesehatan dan Entomolog Kesehatan maka wajib memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku, yang dikeluarkan oleh Menteri atau
lembaga untuk dan atas nama Menteri yang berwenang sesuai dengan
peraturan yang berlaku (STR lntership tidak berlaku).
4. Pelamar wajib memiliki pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan
jabatan yang dilamar paling singkat 3 (tiga) tahun untuk Jabatan Administrator
Kesehatan dan Entomolog Kesehatan, dan 2 (dua) tahun untuk jabatan selain
Administrator Kesehatan dan Entomolog Kesehatan, dibuktikan dengan surat
keterangan yang telah dibubuhi e-meterai Rp.10.000 dan ditandatangani oleh:
a. Kepala puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
puskesmas;
b. Kepala Rumah Sa.kit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di rumah
sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
d. Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit
kerja pejabat administrator; atau
e. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya
nonpemerintahan/yayasan.

V. KETENTUAN UNTUK PENYANDANG DISABILITAS

1. Penyandang disabilitas wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan
merupakan penyandang disabilitas, yang dibuktikan dengan surat keterangan
penyandang disabilitas dari Rumah Sa.kit/ Pusat Kesehatan Masyarakat milik
Pemerintah; dan
2. Penyandang disabilitas wajib menyampaikan video melakukan kegiatan sehari-
hari dalam menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan.

VI. PERSYARATANDOKUMEN DAN TATA CARA PENDAFTARAN

A. PERSYARATAN DOKUMEN
1. Dokumen hasil scan yang Wajib Pelamar unggah meliputi:
a. Pasfoto terbaru berlatar belakang merah (file berformat JPEG/ JPG
dengan dengan ukuran maksimal 200 KB);
 b. Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi
e-meterai Rp.10.000 (file .pdf) format pada Lampiran II Pengumuman ini;
c. Surat lamaran Asli bukan tulisan tangan, bertanda tangan basah,
dibubuhi e-meterai dan ditujukan kepada Yth. Gubernur Kalimantan
Selatan Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan (file .pdf] contoh pada Lampiran III Pengumuman ini;
d. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Asli atau Surat Keterangan
Asli telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) yang masih
berlaku (file berformat JPG/ JPEG untuk e-KTP danfile .pelf untuk Surat
Keterangan);
e. Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan (file .pdf);
f. Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan (file
.pdf];
g. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat
Keputusan Penyetaraan ljazah Asli dari Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat
Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan
Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud (file .pdf);
h. Asli Surat Tanda Registrasi (STR)bukan STR Internship Asli yang masih
berlaku bagi pelamar tenaga kesehatan yang diwajibkan memiliki STR
sesuai lam piran IV Pengum uman ini (file . pelf);
1. SK Penugasan serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan
Berkinerja Baik yang telah bertanda tangan dan dibubuhi e-meterai
Rp.10.000 sesuai format pada lampiran V Pengumuman ini (file .pdf);
J. Asli Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari Rumah Sakit/ Pusat
Kesehatan Masyarakat milik Pemerintah seuai format pada lampiran VI
Pengumuman ini (file .pdf) (bagi penyandang disabilitas);
k. Bagi penyandang disabilitas agar mencantumkan tautan (link) google
drive/media sosial lain yang dapat diakses untuk Video singkat dalam
melakukan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktivitas
sesuai Jabatan yang akan dilamar.
2. Pelamar yang memperoleh penambahan nilai Seleksi Kompetensi Teknis
dapat dibuktikan dengan ketentuan dan dokumen sebagai berikut:
a. Pelamar yang telah berusia 35 (tiga puluh lima) tahun ke atas pada saat
mendaftar dan memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun secara
terus-menerus sampai saat ini (pada saat melamar), serta melamar di
fasilitas kesehatan milik pemerintah tempat bekerja saat ini sebagai
nonaparatur sipil negara, mendapat tambahan nilai sebesar 25°/o (dua
puluh lima persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu
sebesar 113 (seratus tiga belas) dibuktikan dengan:
1) Usia 35 tahun keatas berdasarkan tanggal lahir yang tertera pada
Ijazah yang diunggah;
2) Asli SK Penugasan tempat bekerja paling singkat 3 (tiga) tahun secara
terus menerus sampai saat ini (pada saat melamar), berstempel dan
dan ditandatangani oleh:
a) Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Pusat Kesehatan Masyarakat;
b) Kepala/Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Rumah Sakit;
c) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
 pengalaman kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
d) Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat administrator;
Format surat pada lampiran VII Pengumuman ini (file .pelf).
b. Pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan milik pemerintah tempat
bekerja saat ini sebagai non aparatur sipil negara mendapat tambahan
nilai sebesar 15% (lima belas persen) dari nilai paling tinggi kompetensi
teknis yaitu sebesar 68 (enam puluh delapan) dibuktikan dengan Asli
Surat Keterangan Bekerja di fasilitas kesehatan milik Pemerintah
Tempatnya bekerja saat ini pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan
tempat bekerja saat ini berstempel dan dan ditandatangani oleh:
1) Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Pusat Kesehatan Masyarakat;
2) Kepala/ Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Rumah Sakit;
3) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
4) Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja
di unit kerja pejabat administrator;
Format surat pada lampiran VIII Pengumuman ini (file .pelf).
c. Pelamar yang sedang dan/ a tau telah melaksanakan pengabdian berupa
salah satu pelayanan kesehatan masyarakat melalui penugasan dari
Kementerian Kesehatan sebagai berikut:
1) Penugasan Khusus di DTPK(Pensus DTPK);
2) Pegawai Tidak Tetap (PTTPusat);
3) Nusantara Sehat Individu (NSI);
4) Nusantara Sehat berbasis Tim (NST); atau
5) Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS);
mendapatkan penambahan nilai sebesar 5o/o (lima persen) dari nilai
paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 23 (dua puluh tiga)
dibuktikan dengan:
1) Untuk PIT Kementerian Kesehatan terdiri dari Dokter/Dokter
Spesialis, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, dan Bidan:
a) Bagi yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat Selesai
Masa Bakti/ Penugasan dari Pemerintah Daerah;
b) Bagi yang sedang melaksanakan pengabdian adalah SK
Penugasan dari Kementerian Kesehatan;
2) Untuk Nusantara Sehat, baik Nusantara Sehat Individu (NSI)
maupun Nusantara Sehat Berbasis Tim (NST) adalah Surat
Keterangan Selesai Masa Togas dari Pemerintah Daerah.
3) Untuk Penugasan Khusus Kementerian Kesehatan di DTPK(Pensus
DTPK)yang telah melaksanakan pengabdian adalah SK Penugasan
dari Kementerian Kesehatan.
4) Untuk Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS)yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat
Selesai Pengabdian dari Kementerian Kesehatan.
d. Pelamar dari penyandang disabilitas yang sudah diverifikasi jenis dan
derajat kedisabilitasannya sesuai dengan jabatan yang dilamar
mendapatkan tambahan nilai sebesar lOo/o (sepuluh persen) dari nilai
paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 45 (empat puluh lima)
dibuktikan dengan:
 1) Asli surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Pusat
Kesehatan Masyarakat yang menerangkan jenis dan derajat
disabilitasnya terunggah; dan
2) Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan bersesuaian terhadap
syaratjabatan yang dilamar, terunggah.
Seleksi administrasi bagi penyandang disabilitas dilakukan dengan
mencocokan persyaratan berdasarkan Pasal 21 Peraturan Menteri
Pendayagunaan Reformasi dan Birokrasi Nomor 29 tahun 2021.
Format surat pada lampiran VI Pengumuman ini (file .pelf).
Keseluruhan dokumen yang diunggah wajib terlihatjelas dan dapat dibaca.

B. TATACARAPENDAFI'ARANPADASSCASN
Pendaftaran dilakukan secara online mulai pada tanggal 03 November 2022
sampai dengan tanggal 17 November 2022 dengan alur sebagai berikut:
1. Calon pelamar membuat akun pendaftaran melalui laman https: // daftar-
sscasn. bkn.go.id menggunakan browser Google Chrome atau Mozila Firefox
versi terbaru;
2. Klik buat akun untuk memulai proses pendaftaran;
3. Pengecekan indentitas dengan memasukkan NIK, Nomor KK, Nama lengkap,
Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Nomor Handphone Aktif, Email Aktif, dan
menentukan instansi mana yang ingin dilamar;
4. usemame dan password digunakan untuk masuk ke laman
https:/ /sscasn.bkn.go.id untuk selanjutnya mengisi Form Pendaftaran
;
5. Pelamar mengunggah swafoto yang tampak muka dengan jelas untuk dapat
melanjutkan ke tahap selanjutnya;
6. Pelamar melengkapi data diri;
7. Pelamar memilih instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
dilanjutkan dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi
pendidikan, lokasi formasi, dan mengisi data lain yang harus dilengkapi;
8. Pelamar mengunggah dokumen dalam bentuk scan sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan. Pastikan dokumen yang diunggah dapat
terbaca. Kesalahan dalam mengunggah dokumen dapat mengakibatkan
pelamar tidak lulus seleksi administrasi;
9. Simpan data yang telah dicek pada form "Resume" dan pastikan data
tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar;
10.Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN untuk digunakan sebagai bukti telah
menyelesaikan proses pendaftaran;

VII. PENGGUNAANMETERAIELEKTRONIK(E-METERAI)
Pada seleksi pengadaan CASN tahun 2022 diberlakukan penggunaan E-Meterai
pada dokumen yang menggunakan meterai seperti Surat Lamaran, Surat
Pernyataan, atau dokumen lain yang memerlukan penggunaan meterai.
Pelamar dapat membuat akun E-Meterai melalui distributor resmi yang terafiliasi
dengan Perum Peruri antara lain:
1. PT Peruri Digital Security (PDS) (https://e-meterai.co.id/)
2. PT Mitra Pajakku (https://pajakku.e-meterai.co.id/)
3. PT FINNETINDONESIA(https: //finnet.e-meterai.co.id/)
4. PT Mitracomm Ekasarana (https://mitracomm.e-meterai.co.id/)
5. Koperasi Swadharma (https: // swadharma.e-meterai.co.id/)
VIII. TAHAPANSELEKSI
1. Seleksi administrasi; dan
2. Seleksi Kompetensi yang terdiri atas seleksi kompetensi teknis, seleksi
kompetensi manajerial, seleksi kompetensi sosial kultural dan wawancara
dengan metode Computer Assisted Test Badan Kepegawaian Negara (CATBKN).

IX. MATERIUJIAN DANNILAIAMBANGBATAS

Materi Ujian PPPKadalah:
1. Materi Kompetensi Teknis bertujuan untuk menilai penguasaan pengetahuan,
keterampilan, dan sikap/perilaku yang dapat diamati, diukur dan
dikembangkan yang spesifik berkaitan dengan teknis jabatan;
2. Materi Kompetensi Manajerial bertujuan untuk menilai penguasaan
pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku dalam berorganisasi yang
dapat diamati, diukur, dan dikembangkan terkait dengan integritas,
kerjasama, komunikasi, orientasi pada hasil, pelayanan publik,
pengembangan diri dan orang lain, mengelola perubahan dan pengambilan
keputusan;
3. Materi Kompetensi Sosial Kultural bertujuan untuk menilai penguasaan
pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku yang dapat diamati, diukur,
dan dikembangkan terkait dengan pengalaman berinteraksi dengan
masyarakat majemuk dalam hal agama, suku dan budaya, perilaku, wawasan
kebangsaan, etika, nilai-nilai, norma, emosi dan prinsip, yang harus dipenuhi
setiap pemegang jabatan untuk memperoleh hasil kerja sesuai dengan peran,
fungsi, dan jabatan, dalam peran pemangku jabatan sebagai perekat bangsa
yang memiliki kepekaan terhadap perbedaan budaya, kemampuan
berhubungan sosial, kepekaan terhadap konflik dan empati
4. Wawancara bertujuan untuk menilai integritas dan moralitas.

X. Nilai Ambang Batas/ Passing Grade diatur dalam Peraturan Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi yang berlaku.
XI. MASAHUBUNGANKERJA
Masa Hubungan Kerja Bagi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2022 adalah 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang sesuai kebutuhan instansi.
XII. PENGUMUMAN DANPELAKSANAAN UJIAN
1. Pengumuman Seleksi Administrasi, jadwal dan tempat pelaksanaan ujian dapat
dilihat pada pa pan pengumuman dan/ a tau website Badan Kepegawaian Daerah
(BKD)Provinsi Kalimantan Selatan;
2. Pelamar yang memenuhi syarat (MS) a tau ditolak/ tidak memenuhi syarat (TMS)
dapat dilihat melalui laman https://sscasn.bkn.go.id dan website BKD Provinsi
Kalimantan Selatan https: //bkd.kalselprov.go.id;
3. Pelamar yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) pada seleksi
administrasi diberikan waktu sanggah maksimal 3 (tiga) hari pasca
pengumuman hasil seleksi administrasi dan Panitia Seleksi Pemerintah Provinsi
Kalimantan Selatan diberikan waktu maksimal 7 (tujuh) hari untuk
memverifikasi kembali kesesuaian persyaratan dengan dokumen yang diunggah
pelamar sampai dengan penetapan keputusan sanggah;
4. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat
mencetak K.ARfUTANDAPESERTAUJIAN TAHUN2022 secara online melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id;
5. Pelaksanaan ujian dengan Computer Assisted Test (CAT) BKN akan
diinformasikan kemudian setelah mendapatkan ketetapan tempat dan tanggal
pelaksanaan ujian dari Badan Kepegawaian Negara.
XIII. PEMBATALAN KELULUSANDANPENGUNDURAN DIRI PESERTA
1. Apabila peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK), kemudian terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai
dengan yang dibutuhkan/tidak memenuhi persyaratan, PPK berhak
membatalkan kelulusan yang bersangkutan.
2. Terhadap peserta yang tidak hadir dan/ a tau tidak mampu mengikuti tahapan
seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan tempat yang ditetapkan maka
yang bersangkutan dinyatakan gugur.
3. Apabila peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah
mendapat persetujuan Nomor Induk PPPK kemudian mengundurkan diri yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan PPPK
periode berikutnya.
4. Apabila diketahui di kemudian hari bahwa pelamar memberikan
keterangan/data yang tidak benar, baik pada tahapan-tahapan seleksi,
maupun setelah diangkat menjadi PPPK, Panitia Seleksi berhak menggugurkan
kelulusan tersebut dan/ a tau memberhentikan sebagai PPPK, dan melaporkan
hal tersebut sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib atas tindakan
memberikan keterangan palsu.
XN. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Pendaftaran dan seluruh tahapan seleksi tidak dipungut biaya apapun.
Pelamar tidak dibenarkan mengintimidasi dan/ atau memberikan segala
bentuk gratifikasi kepada Panitia Seleksi. Apabila ditemukan pelanggaran,
pelamar dapat langsung didiskualifikasi oleh Panitia Seleksi.
2. Kelulusan pelamar pada setiap tahapan seleksi ditentukan oleh kemampuan
dan kompetensi pelamar. Apabila ada pihak/ oknum yang menawarkan jasa
dengan menjanjikan dapat diterima menjadi PPPK di lingkup Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan dengan meminta imbalan tertentu, maka
perbuatan tersebut adalah penipuan. Panitia tidak bertanggung jawab atas
perbuatan terse but dan pelamar dapat melapor ke
penerimaan.casnkalselprov@gmail.com / lapor.kalselprov.go.id.
3. Pengumuman setiap tahapan seleksi dipublikasikan secara resmi hanya pada
website Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
https:/ /bkd.kalselprov.go.id dan/atau akun media sosial Instagram Badan
Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Sela tan @bkd_kalsel dan/ a tau
laman https:/ /sscasn.bkn.go.id.
4. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman ini menjadi
tanggung jawab peserta.
5. Dengan diselesaikannya proses pendaftaran oleh setiap pelamar, berarti
pelamar telah menyetujui segala ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia
Seleksi dan bertanggungjawab terhadap Dokumen yang diserahkan.
6. Keputusan Panitia Seleksi dalam hal kelulusan pelamar pada setiap Tahapan
seleksi bersifat mutlak serta tidak dapat diganggu gugat.
7. Pelayanan informasi berkaitan dengan proses pendaftaran Seleksi Calon ASN
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2022 dapat melalui
Call center: 0511 - 6749641 (Senin- Jumat, Pukul 08.30- 16.00 WITA)
Empat saluran Telepon Halo Kemkes 1500-567
Call Center Nakes 021-31118090
Wb Portal FAQ W\vw.fag.kemkes.go.id
Cek NIK https://nakes.kemkes.go.ig/pppk
Help Desk melalui Email helpdesk.nakeMoutlook.com
Tautan P3K di Website Ditjen Nakes http: //ditien-nakes.kemkes.go.id
Demikian untuk diketahui dan mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Banjarbaru
aaaa tanggal O 3 NOV 2022
~-- :o)lERNUR KALIMANTAN SELATAN,
, ' SE S DAERAH,

NO. NAMA JABATAN
I 2
I AHLI PERT AMA - SANITARIAN
D-lV Hyperkes llmu Kesehatan dan Keselamatan Kerja -
AHLl PERT AMA - PEMBIMBING
2 I
KESEHA TAN KERJA
Kesehatan Kerja -
AHLI PERT AMA - EPIDEMIOLOG
3 3
KESEHATAN
AHLIPERTAMA-ADMINISTRATOR
4 7
KESEHATAN
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI S-1 Kesebatan Masyarakat peminatan Promosi Kesehatan
5 I
KESEHA TAN DAN ILMU PERILAKU dan llmu Perilalru -
6 AHLl PERT AMA - APOTEKER
7 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS
8 AHLI PERTAMA - DOKTER
AHLI PERTAMA- PRANATA
9 I
LABORA TORIUM KESEHA TAN
TERAMP!L- PRANATA
10
LABORA TORIUM KESEHA TAN
TERAMPIL - TEKNISI
II
ELEKTROMEDIS
12 AHLl PERT AMA - PERA WAT
13 TERAMP!L - PEREKAM MEDIS
AHLI PERTAMA - OOKTER
14
SPESIALIS PENY AKIT MULUT
TERAMPIL - PRANATA
IS
LABORA TORIUM KESEHA TAN
TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN
16
MULUf
17 AHLI PERTAMA- OOKTER GIGI
AHLl PERTAMA- DOKTER
18
SPESIALIS PROSTOOONSlA
19 AHLl PERTAMA - DOKTER
SPESIALIS KONSERVASl GIGI
20 TERAMP!L - PERA WAT
21 AHLI PERTAMA- DOKTER
LampinD I Peacumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPl.l/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINS! KALIMANTAN SELATAN TAHUN ANGGARAN 2022
BERDASARKAN KEPMENPAN RB NOMOR 656 TAHUN 2022
ALOKASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI
3 4 j
D-N Kesebatan Linglrungan -
D-N Sanitasi Lingkungan - DINAS KESEHAT AN PROVINSl KALJMANT AN
I
S-1 Kesehatan Lingkungan - SELATAN
S-1 Kesebatan Masyarakat peminatan Kesebatan Lingkungan
D-N Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
S-1 Keselamatan dan Kesehatun Kerja - DINAS KESEHATAN PROVINS! KALJMANTAN
S-1 Kesebatan Masyarakal peminatan Keselamatan dan SELATAN
S-2 Kesehatan dan Keselamatan Keria
S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Epidcmiologi - DINAS KESEHA TAN PROVINS! KALJMANTAN
S-2 Enidemioloei SELATAN
D-N Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-N Analis Kesehatan -
D-N Bidan Pendidik -
D-N Epiderniologi -
D-N Fisioterapi -
D-fV Gizi-
D-fV Gizi dan Dietetika -
D-N Gizi Klinis/ Gizi Klinik -
D-fV Kebidanan -
D-N Keperawatan -
D-N Keperawatan Anestesiologi -
D-N Keperawatan Gigi -
D-N Kesehatan Gigi - DINAS KESEHA TAN PROVINS! KAL1MANT AN
D-N Kesehatan Kerja - SELA TAN
D-N Kesehatan Llngkungan -
D-N Manajemen Informasi Kesehatan -
D-N Okupasi Terapis -
D-N Ortotik Prostetik -
D-N Pengobatan Tradisional -
D-N Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-N Promosi Kesehatan -
D-fV R.adiodiagnostik dan Radioterapi -
D-IV Radiologi -
D-N Rekam Medis -
D-N Rckam Medis dan lnformasi Kesehatan -
n..rv "•~:, ••; I . -
D-IV Promosi Kesehatan -
DINAS KESEHATAN PROVINS! KALIMANTAN
SELATAN
S-2 Kesehatan Masvarakat
DINAS KESEHA TAN PROVINSl KALIMANTAN
Profesi apoteker I
SELATAN
D-N Gizi-
D-N Gizi dan Dietetika -
DINAS KESEHATAN PROVINS! KALIMANTAN
Profesi Dictisien - I
SELATAN
S-1 Gizi -
S-1 Gizi dan Dietetika
LAB. KES DAERAH PROVINS! KAL1MANT AN
Profesi dokter I
SELA TAN
D-JV Analis Kesehatan - LAB. KES DAERAH PROVINS! KALIMANT AN
D-N Teknoloai Laboratorium Mcdis SELATAN
D-ill Analis Kesebatan - LAB. KES DAERAH PROVINS! KALIMANTAN
3
D-ill Teknoloei Laboratorium Medis SELATAN
D-Ill Teknik Elektromedik -
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-ill Teknoloai Elektromedis
Profesi Ners 4 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-ID Rekam Medis dan lnformasi Kesehatan I RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PENY AKIT MULUf I RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-Ill Analis Kesehatan -
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-ill Teknoloai Laboratorium Mcdis
D-Ill Keperawatan Gigi -
D-ill Kesehatan Gigi - 3 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-Ill Teraois Gizi dan Mulut
Profesi dokter s:riiri 5 RSGM GUSTI HASAN AMAN
I RSGM ousn HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PROSTODONSIA
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS KONSERVASI GIGI
D-Ill Keoerawatan 2 RSGM GUS11 HASAN AMAN
Profesi dokter 3 RSGM GUS11 HASAN AMAN

I 2
AHLI PERT AMA - ADMINISTRATOR
22
KESEHATAN
23 TERAMPIL - RADIOGRAFER
24 TERAMPIL - AS!STEN APOTEKER
AHLI PERT AMA - TERAPIS GIGI DAN
25
MULITT
26 TERAMPIL - SANITARIAN
27 AHLI PERTAMA- SANITARIAN
28 TERAMPIL - TEKNISI GIGI
AHLI PERTAMA - DOKTER
29
SPESIALIS PERIODONSIA
30 TERAMPIL - SANITARIAN
AHLI PERT AMA - TEKNISJ
31
ELEKTROMEDIS
32 TERAMPIL - NITTRISIONIS
TERAMPIL- PRANATA
33
LABORA TORIUM KESEHAT AN
AHLI PERTAMA - DOKTER
34
SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
35 TERAMPIL - PERA WAT
36 AHLI PERTAMA- SANITARIAN
37 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
AHLI PERTAMA- DOKTER
38
SPESIALIS RADIOLOGI
39 AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS
40 TERAMPIL - OKUPASI TERAPIS
AHLI PERTAMA- DOKTER
41 SPESIALIS KEDOKTERAN JlW A
ATAU PSIKIATRI
42 AHLI PERT AMA - DOKTER
s
3
D-IV Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-!V Anal is Kesebatan -
"
D-IV Bidan Pendidik -
D-IV Epidemiologi -
D-IV Fisioterapi -
D-IV Gizi-
D-IV Gizi dan Dietetika -
D-IV Gizi Klinis/ Gizi Klinik -
D-IV Kebidanan -
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
D-IV Keperawatan Gigi -
D-IV Kesehatan dan Keselamatan Kerja -
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-IV Kesebatan Gigi -
D-IV Kesebatan Kerja -
D-IV Kesebatan Lingkungan -
D-IV Keselamatan den Kesehatan Kerja -
D-IV Manajemen lnformasi Kesehatan -
D-IV Okupasi Terapis -
D-IV Ortotik Prostetik -
D-IV Pengobatan Tradisional -
D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-IV Promosi Kesebatan -
D-IV Radiodiagnostik dan Radioternpi -
D-IV Radiologi -
T"\.lV D.t-.- 1..1..,1;. _
0-m Radiodiagnostik dan Radioternpi -
D-ill Radiologi -
D-ill Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi - 2 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-ill Teknik Radiologi -
D-m Teknik Rontgen
D-illfannasi I RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-IV Keperawatan Gigi -
7
D-!V Kesehatan Gigi - RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-IV Teraois Gizi dan Mulut
D-III Kesehatan Lingkungan -
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-ill Sanitasi
D-!V Kesebatan Lingkungan -
D-IV Sanitasi Lingkungan -
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
S-1 Kesehatan Lingkungan -
S- I Kesebatan Masyarakat peminatan Kesebatan Lingkungan
o-m Teknik Gil!i I RSGM GUSTI HASAN AMAN
I RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PERIODONSIA
D-m Kesehatan Lingkungan - I
RSJ SAMBANG LIHUM
0-m Sanitasi
D-IV Teknik Elektromedik -
D-IV Teknologi Elektromedis - I RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Teknologi Rekavasa Elektromedis
D-llGizi 2 RSJ SAMBANG LIHUM
D-m Analis Kesebatan - 4
RSJ SAMBANG LIHUM
D-ill Teknoloei Laboratorium Medis
I
PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK RSJ SAMBANG LIHUM
D-ill Keoerawatan 46 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Sanitasi Lingkungan -
I RSJ SAMBANG LIHUM
S-1 Kesebatan Lingkungan -
S-1 Kesebatan Masyarakat peminatan Kesehatan Lingkungan
D-ill Rekam Medis dan Informasi Kesebatan 5 RSJ SAMBANG LIHUM
PROFESJ DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI I RSJ SAMBANG LllIDM
Profesi Psikologi Peminatan Psikologi Klinis -
3 RSJ SAMBANG LIHUM
S-1 Psikolozi
D-m Okupasi Ternpi -
I RSJ SAMBANG LIHUM
D-ill Okuoasi Teraois
PROFESl DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
I RSJ SAMBANG LIHUM
ATAU PSIKIATRI
Profesi dokter 4 RSJ SAMBANG LIHUM

I 2
AHLI PERT AMA - ADMINlSTRA TOR
43
KESEHATAN
44 AHLI PERT AMA - APOTEKER
45 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS
AHLI PERTAMA-PRANATA
46
LABORA TORIUM KESEHA TAN
47 AHLI PERTAMA-PERAWAT
48 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
49 AHLI PERTAMA - BIDAN
TERAMPIL - ASISTEN PENATA
50
ANESTESl
51 TERAMPIL - RADIOGRAFER
52 AHLI PERT AMA - DOKTER
53 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS
TERAMPIL - PRANATA
54
LABORA TORCUM KESEIIA TAN
AHLI PERT AMA - DOKTER
55 SPESJALIS OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
56 TERAMPIL - BIDAN
57 AHLI PERT AMA - APOTEKER
58 AHLI PERTAMA - PERA WAT
59 TERAMPIL - NUTRISIONIS
60 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
61 AHLI PERT AMA - PENAT A ANESTESJ
62 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
63 AHLI PERTAMA - FISIOTERAPIS
AHLI PERTAMA- PRANATA
64
LABORA TORfUM KESEHA TAN
5
3
D-IV Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-!V Analis K.esehatan -
"
D-!V Bidan Pendidik -
D-!V Epidemiologi -
D-!V Fisioterapi -
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
D-IV Kebidanan -
D-IV Keperawatan -
D-[V Keperawatan Anestesiologi -
D-!V Keperawatan Gigi -
D-!V Kesehatan dan Keselamatnn Kerja -
D-IV Kesehatan Gigi - 2 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Kesehatan Kerja -
D-IV Kesehatan Lingkwlgan -
D-!V Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
D-!V Manajemen Infonnasi Kesehatan -
D-!V Okupasi Terapis -
D-IV Ortotik Prostetik -
D-IV Pengobatan Tradisional -
D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-IV Promosi Kesebatan -
D-IV Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-!V Radiologi -
D-IV Rekam Medis dan Infonnasi Kesehatan -
T)..IV <lnn,to.,; T '--•----- •
Profesi aooteker 9 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
Profesi Dietisien - I RSJ SAMBANG LIHUM
S-1 Gizi -
S-1 Gizi dan Dietetika
D-IV Analis Kesehatan - 2
RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Teknoloai Laboratorium Medis
Profesi Ners 68 RSJ SAMBANG LIHUM
D-ill Fannasi 4 RSJ SAMBANG UHUM
D-IV Kebidanan - 2 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi bidan
D-ill Kepenataan Anestesi -
D-ill Keperawatan (yang memiliki sertifik.at pelatihan
anestesi sebeJum tahun 2016) - I RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-ill Keperawatan Anestesi -
D-ill Keperawatan dengan konsentrasi Anestesi dan Gawat
Darurat Medik
D-ill Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-ill Radiologi -
D-ill Teknik Radiodiagnostik dan Radiotcrapi - 4 RSUD DR.H.MOCH.ANSARJ SALEH
D-ill Teknik Radiologi -
nm Teknik Routzen
Profesi dokter 15 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Gizi-
D-IV Gizi dan Dietetika -
Profesi Dietisien - I RSUD DR.I-I.MOCH.ANSARI SALEH
S-1 Gizi -
S-1 Gizi dan Dietetika
D-ill Analis Kesebatan - 4
RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-ill Teknolozi Laboratorium Medis
PROFESI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN
I RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
GINEKOLOGI
D-ID Kebidanan 8 RSUD DR.I-I.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi aooteker 3 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi Ners 25 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-ID Gizi 3 RSUD DR.I-I.MOCH.ANSARI SALEH
D-ill Rekam Medis dan lnfonnasi Kesehatan 8 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
2 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Penata Anestesi -
D-IV Perawat -
Profesi Ners
D-illFannasi 15 RSUD DR.I-I.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Fisioterapi -
I RSUD DR.I-I.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi fisioteranis
D-CV Analis Kesehatan -
3 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-rv Teknoloai Laboratorium Medis
J 1
ro:lV AlciipunlUrlA.tupuntur
AHU PERTAMA • AD\fNI TRATOR
6S
K.ESFIlATA.'I
66 ITRAMPIL FL'llOTCRAPL'i
67 TERAMPIL• PERA WAT
68 TERAMP!L • PEREKAM MEDIS
1,9 TI.RAMPlL· TEKN!Sl GIGI
AHU PERTAMA • OOKTER
70
SPESIAI IS ORTOOONSIA
AHU PFRTAMA -TI'KNISI
71
EL.EKTROMEDIS
72 TERAMPIL • RADIOGRArER
AHLI PERTAMA • DOKTER
73 SPESIALIS DERMATOLOGI DAN
VENFREOLOGI
74 TERAMPIL· FISlOTERAPL<;
15 AHU Pr.RTAMA· DOKTCR
SPESIAI IS ANAK
76 AHLI PFRTAMA • APOTEKER
77 TE.RJ\MPIL • Rl:.FRAKSIONIS
OPTISIFN
78 TERAMPIL • NUTRISIONIS
79 AHLI PERTAMA • PLRAWAT
80 AHLI PERTAMA • DOKTER
81 TERAMPIL • BIDAN
82 TERAMPIL - ASISTEN APOTCKER
AHLI PERT AMA • DOKTER
83
SPESIAI IS PF.NYAKIT DA LAM
TERAMPO • PRANATA
S4
LABORA TORIUM KESEHA TAN
85 AHLI PERTAMA • PSIKOLOG KUNIS
86 TERAMPIL - PERA\\ AT
J 4 5
IIW1 PmgUOIU&II I ICrolll •
D-IV Anal~ Kcschal.ln •
D-IV 811bn Pendid1lc •
T).IV Fpidetmologi •
D-IV fo1olct11pt •
D-IV Gtz:i •
0-IV Gi:zi dan Thctct1ka •
D-IV Gui Klmb- Gm KJ1n1k •
D-lV Kclm:bnan •
0-IV Kqic,-nwi •
D-IV Kq,a-aw:tl.lll Anci1es1olog1•
D-IV Kcpcr~.,...uanGigi •
0-IV Kcschaw, da1 Kcscl1111'181an KC!Ja • I RSl:0 DR.H MOCH ANSARI ALEH
0-IV Kesehatan Gi11 •
D-!V Kcscbatan KCl)a •
D-IV Kescbatan Li.ogl.'Ullgan •
D-lV Kc:sclanman dan Kcschatan KC1Ja •
D-IV Maua1cmro lnfomm, Kc:schulan •
D-IV Okupas1 TCl'IJJI~ •
D-IV Orto<ik Prosu:nk .
0-IV Pcnaobwn Tr.ulit,ooal •
0-lV Pcngobilwn Tr.ufaional Tiongkok •
0-IV Promos, Kcseh.ttan •
0-IV Radiod1~k dan Rad1o1crap, •
D-IV Rad1olog1 -
n.ru n.•-- u..,o ...
D-IDFi~IOl ......... 2 RSUD DR.ILMOCll ANSARI SALDI
D-ffiK-wAtan 44 RSUO DR.1 l.MOCII.ANSARI SALEH
D-Tll Relearn Mc:dss dan lnfurrrosi K~ 5 RSUD L'l.lN BANJARMASN
D-111 Tekm], Gt1r1 l RSl ·o \ 'LN BANJARMASl!ll
PROI-E.SI OOKT\:.R SPESIAUS OR roooxsw I RSUD UUN BANJARMASIN
D-IV Tckml. EJdctrom,:d1k•
I RSUD UUN BANJARMASIN
D-IV Tclmologi EldJromcdts •
l)..fV Tcknolncn Rchwu F.lclctrorncdl-'
D-lll lwilodlllJ!JlOIUkdan RadJutcrop1 •
D-UI Radlolog, •
0-m Tcknilc Rachodiagnos1ikdan Rad,otcrap • 3 RSUD Ul N BANJARMASN
D-lfl Tdmilc Radioing,·
D-111 Tcknilc Roeteen
PROFF.SI OOKTF.R SPESIAUS DERMATOLOGI DAN
I RSUD ULN BANJARMASN
VENEREOLOGI
D-IU F,~,,....,,.... I RSI 'D L'U'l BANJARMASN
PROI-ESI OOKTtR SPl!SIAUS ANAJ( I RSI.JD L LIN BANJARM '\SIN
Prntesi a-·~cr 2 RSUO ULIN BANJARMASIN
I RSUD UUN BANJARMASIN
D-IU Rctrala1 ~
o-m Gm 4 RSUD UUN BANJARMASCN
Protci.1 Ncrs 50 RSUD t.:UN BANJARMASN
I'rofcs1 doktcr 15 RSl 'D UUN BANJARMASN
o-m Kcb1danan 10 RSUD in N RANJARMASN
D-lll Farmasi 7 RSUD UUN BANJARMASIN
I RSUD ULIN BANJARMASIN
l'ROFESI OOKTFR SPESIALIS PENY AX.IT DAI.AM
D-m Analis Kcschatan. 5 RSlJD Ul.N BANJA.RMASN
0-ID Tcknolnm Labom.onurn Mcd1s
Profesi P~ilologi Pc:mm.aJanPsikolog, Klmt5 2 RS\ 10 UU'l BANJAAM SIN
S-1 P<ikolncu
0-lD Krno-rawaun 122 IRSUD UUN BANJARMASN
,:;;:;,,
~I WAR, S.T., MT.
ma Utama Madya
---ilt'J\Cl810430 200312 l 006
~
 Lampiran lI Pengumuman
Nomor : 810/3052 -PPJ.1/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

. , 2022

Yang membuat pemyataan,

ie-meterai Rp. /0.000)

 Lampiran Ill Pengumuman
Nomor : 810/ 3052-PPl.1/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022

CON TOH

Banjarbaru, 10 November 2022

Kepada Yth:
GUBERNURKALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di-
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Nur Rahmah, S.Kep., Ns
Tempat, tanggal lahir: Tanah Laut, 01 Desember 1995
J enis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan terakhir Ners
Alamat Jalan Pangeran Antasari No.1 RT.1 RW.5 Banjarbaru Kalimantan
Selatan
Nomor telepon / HP (0511) 4774980 / 081348789404
Alamat e-mail nurrahmah@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan, dalamjabatan AHLIPERTAMA- PERAWAT pada RSUDUlin Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan *:

1. Pasfoto latar belakang merah;

2. Scan/pindai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
3. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR)asli;
5. Scan/pindai ljazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
6. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli; dan
8. Scan/pindai Asli Surat Keterangan Disabilitas (bagi penyandang disabilitas).

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui halaman
https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(tanda tangan dengan dibubuhi

e-Materai Rp. 10.000)

Nur Rahmah, S.Kep., Ns

Ca Iatan.
* sesua, VI Persyaratan Dokumen dan Tata Cara Pendaftaran huruf e Dokumen yang dikmm
 Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPl.1/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022

DAFTARJENIS JABATANFUNGSIONAL KESEHATAN YANGMENGSYARATKAN SURAT

TANDA REGISTRASI
STR
NO JABATAN KETERAN GAN
YA TIDAK
1 2 3 ./ 5
STR Dokter Spesialis
1 DOKTER PENDIDIK KLINIS AHLI v sesuai ienis snesialisasinva
Bukan STR Internsip bagi
2 DOKTERAHLl v Profesi Dokter
3 DOKTER GIGI AHLI v
4 PSIKOLOG KLINIS AHLI v
5 PERA WAT AHLI v
6 PERAWAT TERAMPIL v
7 TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI v
8 TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL v
9 PENATA ANESTESI AHLI v
10 ASISTEN PENAT A ANESTESI TERAMPJL v
11 BIDAN AHLI v
12 BIDAN TERAMPIL v
13 APOTEKER AHLI v
14 ASISTEN APOTEKER TERAMPIL v
15 EPIDEMlOLOG KESEHATAN AHLI v
16 EPIDEMIOLOG KESEHATAN TERAMPIL v
17 FISIOTERAPIS AI--IlJ v
18 FISlOTERAPIS TERAMPIL v
19 NUTRISIONIS AHLI v
20 NUTRISIONIS TERAMPIL v
TENAGA PROMOS! KESEHATAN DAN ILMU
21 PERILAKU AHLI
v
TENAGA PROMOS! KESEHATAN DAN ILMU
22
PERILAKU TERAMPIL
v
23 PEREKAM MEDIS AHLI v
24 PEREKAM MEDIS TERAMPIL v
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
25
AHLI
v
PRANATALABORATORIUMKESEHATAN
26
TERAMPIL
v
27 RADIOGRAFER AHLI v
28 RADIOGRAFER TERAMPIL v
29 REFRAKSJONIS OPTISIEN TERAMPIL v
 STR
NO JABATAN KETERANGAN
YA TlDAK
I 2 3 4 5

30 TENAGA SANITASI LINGKUNGAN AHLI v

TENAGA SANIT ASI LINGKUNGAN
31
TERAMPIL
v
32 TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI v
33 TEKNISI ELEKTROMEDIS TERAMPIL v
34 FISIKA WAN MEDIS AHLI v
35 OKUP ASI TERAPIS TERAMPIL v
36 ORTOTIS PROSTETIS TERAMPIL v
37 PEMBIMBING KESEHA TAN KERJA AHLI v
38 TEKNISIGIGITERAMPIL v
39 TEKNISI TRANSFUSI DARAH TERAMPIL v
40 TERAPIS WICARA TERAMPIL v
41 ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI v
42 ENTOMOLOG KESEHA TAN AHLI v
43 ENTOMOLOG KESEHATAN TERAMPIL v
 Lampiran V Pengwnuman
FORMAT Nomor : 810/ 3052 -PPl.l/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022

>>KOP SURAT<<

1)
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menerangkan babwa:

Nama
Ternpat/tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja/Instansi

telah melaksanakan tugas sebagai selama tahun bulan,

terhitung mulai tanggal sampai dengan tanggal clan berkinerja baik.

Dernikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , 2022
2)
Jabatan

(ttd)
-------41 ------
: e-Meterai :
I Rp. 10.000 1
L------.a
ama

1) Syarat wajib
2) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas/ Kepala Rurnah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/ Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala divisi yang mernbidangi surnber daya
manusia
 Lampiran VI Pengumuman
Nomor : 810/3052-PPI. l/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022

FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama Jenis Kelamin: Laki/Perempuan *)

Umur
NIK
Ada Disabilitas : Y affidak *)
Lokasi Disabilitas
Susunan syaraf pusat;
sebutkan. _
Organ Penginderaan;
sebutkan. _
Exstremitas atas Kanan/Kiri/keduanya *)
Tangan dominan kanan/kiri *)
Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya *)
Lain-lain
ANAMNESIS **)
1. Riwayat disabilitas: - Sejak lahir, diagnosa -------
- Sesudah kecelakaan, pada tahun , diagnosa'-----
- Sesudah sakit, pada tahun , diagnosa _

2. Kemampuan Mengurus diri *):

- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa _
- Pertu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
- Bisa sendiri/ pertu diantar anggota keluarga *)

HASIL PEMERIKSAAN **)

4. Jenis Disabilitas:
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya//ow vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas lntelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndroma
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Oepresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian) *)
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif) *)

5. Derajat Disabilitas Fisik:

1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Oerajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
 3) Derajat 3: mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memer1ukan bantuan orang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4: dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang
lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu penuh
orang lain

6. Kemampuan Mobilitas:
1) Jal an/ jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan *)
2) Naik tangga/naik tangga per1ahan/tidak mampu naik tangga *)

7. Gangguan Extremitas atas:. _

1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat bantu yang digunakan : Ada!Tidak *), Sebutkan _

9. Penyakit lain: Ada!Tidak *), Sebutkan _

10. Pengobatan : rTidak *), Sebutkan _

Catatan tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama .
NIP ..

*) = Core! yang tidak per1u

**) = wajb d1is1 rincian terkait deskripst kondisi disabilitas

..
 Lampiran Vlll Peogumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPl.l/BKD/2022
TanggaJ : 03 November 2022

>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHA TAN YANG BER USIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PAL ING SINGKA T 3 T AHUN SECARA TERUS MENERUS
SERT A MELAMAR DI F ASILITAS KESEHA TAN TEMP AT BEKERJA SAA T INI
Nomor: .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama
Tempat/tanggal lahir
Usia
Pendidikan
Unit Kerja/Instansi

telah melaksanakan tugas sebagai selama tahun bulan, secara terus

menerus, mulai terhitung tanggal bulan tahun sampai dengan surat keterangan
ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , 2022
1)
Jabatan

(ttd)

1) Bagi
jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas/ Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/ Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala divisi yang membidangi sumber daya
manusia.
 Lamplran WI Pengumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPl.l/BKD/2022
Tanggal : 03 November 2022

>>KOP SURAT <<

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHA TAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor: .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama
Tempat/tanggal lahir
Usia
Pendidikan
Unit Kerja/lnstansi

masih melaksanakan tugas sebagai di dan yang bersangkutan melamar

sebagai di sampai dengan surat keterangan ini Say a buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , 2022
Jabatan l)

(ttd)

ama

1) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas/ Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/ Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala divisi yang membidangi sumber daya
manusia.