KOPERASI KONSUMEN

MITRA PENGEMUDI INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOPERASI

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama Lengkap : ________________________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

No Telp : ________________________________________________________________

Nomor KTP : ________________________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________________________

Nama Komunitas : ________________________________________________________________

Nama Suami/Istri : ________________________________________________________________

Dengan ini saya mohon untuk menjadi anggota Koperasi Konsumen Mitra Pengemudi Indonesia. Saya bersedia
mematuhi Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Pola – pola kebijakan serta peraturan yang berlaku.

Cimahi,__________________

Yang Bersangkutan

_________________________

Nama Jelas

Sekretariat Telepon
Jl. Terusan Kerkof No. 244, Cibeber Cimahi Selatan – Kota Cimahi 082233082858
Provinsi Jawa Barat, Indonesia 40531