SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASROHATUL ULFA
Tempat / Tgl lahir : Lamongan, 13 September 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : karangwungulor RT. 004 RW. 002 Kec. Laren Kab. Lamongan
Agama : Islam
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Selanjutnya disebut pihak Pertama

Nama : MOH. HANIF

Tempat / Tgl lahir : Lamongan, 12 Juli 1984
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Karangwungulor RT.004 RW.002 Kec. Laren Kab. Lamongan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Selanjutnya sebagai pihak Kedua

Selanjutnya pihak Pertama menguasakan kepada pihak Kedua untuk mengurus perpanjangan
lima tahunan surat – surat kendaraan bermotor roda dua dengan Plat nomer S 2704 LW Merk Honda
di kantor Samsat Lamongan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 02 Juni 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

MASROHATUL ULFA MOH. HANIF

Mengetahui

Kepala Desa Karangwungulor

ROKHIM