SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BANDI
NIK : 3502200606830004
Tempat /Tanggal Lahir : Ponorogo, 06 Juni 1983
Jabatan : Ketua Panitia Gebyar Reyog Ponorogo
Alamat : RT/RW 003/001 Dukuh Genting, Desa Menang,
Kecamatan Jambon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sanggup melaksanakan ketentuan Inmendagri

Nomor 24 Tahun 2022 bahwa Kabupaten Ponorogo masuk pada level 2 (dua) dan STR
Kapolres Ponorogo Nomor: STR/33/III/YAN.2.1/2022 tanggal 11 Maret 2022 Tentang
Penerbitan Izin Kegiatan Dimasa Pandemi serta Surat Edaran Bupati Ponorogo Nomor
188.45/565/405.01.3/2022, tanggal 5 April 2022 perihal Regulasi Pelaksanaan Event Seni
Budaya, dan Hajatan Masyarakat pada pelaksanaan hajatan besok hari Mingu, 15 Mei 2022
sebagai berikut :
1. Sanggup menyediakan tempat cuci tangan, masker dan hand sanitizer di lokasi
kegiatan
2. Sanggup memastikan tamu undangan dan semua yang terlibat dalam kegiatan hajatan
tersebut dalam kondisi sehat dan melakukan pengukuran suhu badan dengan
thermogun,
3. Sanggup menerapkan Aplikasi Peduli Lindungi dan hanya pengunjung dengn kategori
hijau dalam aplikasi yang diperbolehkan masuk lokasi.
4. Sanggup memastikan pelaksanaan protokol kesehatan dilakukan oleh
semua pihak yang terlibat dalam kegiatan tersebut.
5. Sanggup melakukan penyemprotan desinfektan di ruangan hajatan dan sekitarnya
minimal 2 ( dua ) kali dalam sehari sebelum dan sesudah hajatan.
6. Sanggup membentuk Satgas hajatan / resepsi pernikahan yang bertugas untuk
memastikan protokol kesehatan dapat dilaksanakan secara tertib dan disiplin.
7. Sanggup dibubarkan atau dibatalkan apabila kami tidak mentaati ketentuan tersebut
diatas dan tidak akan menuntut ganti rugi sesuai dengan Surat Pernyataan yang
bersangkutan.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan atau paksaan dari fihak
manapun.

Sidoharjo, 9 Mei 2022

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa Menang Yang menyatakan
Selaku
Ketua Tim Relawan Desa Aman
COVID-19

____________________ BANDI