Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Apt. Abu Malik, S.Farm


Nama Unit Layanan : Apotek Harka Farma 2
Alamat Unit Layanan : Jalan Kol. Efendi RT 14 RW 05 Kelurahan Talang Betutu
Kecamatan Sukarami Kota Palembang
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor KTP : 1607101310950003
Nomor Telepon : 085382167350
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Palembang, 10 September 2021

Materai Rp. 6.000,-

Apt. Abu Malik, S.Farm


Apoteker Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai