PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN ) ‘Akreditasi KARS Nomor : KARS-SERT/2892/XII Tanggal 20 Desember 2021 \Sauaes/ "Teip 0532-21404 E-mail: rs ylninanel com Website ‘ ssi kotawaringinbaratca gid website SURAT _KETERANGAN KESEHAT, Nomor : RS/MCU. 22.01.158. VIL3 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, menerangkan bahwa ; Nama AKHMAD APRILIANSYAH Umur 23 Tahun Gol. Darah =0= Jenis Kelamin Laki-laki Tinggi Badan 160 Cm Pekerjaan BeratBadan : 55 Kg Alamat JL P. Antasari RT.02 RW.02 Kelurahan Baru, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang bersangkutan dinyatakan SEHAT JASMANI Untuk PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP 2021 Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .- Pangkalan Bun, 13 Januari 2022 Dokter Pemeriksa, Hasil Pemeriksaan Penunjang. 1. LABORATORIUM —: DL: dalam batas normal (dbn) , GDS : don (hasil terlampir) 2. RONTGEN Thorax : Kesan normal 3. EKG _PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN ‘Akreditasi KARS Nomor: KARS-SERT/ 1591/IX/2021 Tanggal 17 September 2021 Jalan Sutan Syahrir No.17 Pangkalan Bun - Kalimantan Tengah (0532 - 21404 Email : rsucipbune-gmail.com Website : ssi kotawaringinbaratkab go id sl KETERANGAN SEHAT JIWA (ROHAND Nomor : 445/ 1Y 7/1/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pemeriksa Kesehatan Jiwa RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun menyatakan bahwa Nama AKHMAD APRILIANSYAH ‘Tanggal Lahir/Umur — : 17 April 1998 Jenis Kelamin Laki-laki Pendidikan Terakhir D-III Analis Kesehatan Pekerjaan - Alamat JI. P, Antasari RT/RW. 002/002 Kel. Baru, Kee. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat Berdasarkan hasil pemeriksanan wawancara dan psikometri menunjukkan : - Kecerdasan Umum: Retareasi-Mental / Normal )* - Kepribadian > Stabilitasemosi _: Tidak Stabil / CukewprStebil /Stabil )* > Penyesuaian Diri : Kereng+viampu -Cukep-vempu / Mampu )* ~ Psikopatologi : Gangguan-kepribadian /-Psiketik /Gangguan Neurosis / ‘Tidak Ada Gangguan )* Dengan ini disimpulkan bahwa saat ini tidak ditemukan /-ditermskan gejala kejiwaaan yang nyata (bermakna) dan yang bersangkutan dinyatakan Sehat Jiwa (Rohani) / Fidak-Sehat )* Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan Persyaratan Usul Penetapan NIP 2021, Pangkalan Bun, 11 Januari 2022 Tim Pemeriksa Kesehatan Jiwa. <> RSUD Sultan Imanuddin Bun © Psikolog, WINDARTI AJI, M.Psi.,Psikolog 5 I, M.Biomed.,Sp.KI NIP. 19760129 200501 2 006 NIP. 19761129 200604 2.006 )* Coret yang tidak perlu